會厭瓣在額側喉部分切除術喉功能重建中的應用

[摘要] 目的 探討會厭瓣在額側喉癌和侵及額側喉癌喉部分切除術喉功能重建中的應用。 方法 29例喉癌患者分別采用單純會厭瓣、會厭瓣加一側胸骨舌骨肌筋膜或雙側胸骨舌骨肌肌筋膜修復喉腔缺損。 結果 29例患者術后拔除氣管套管的拔管率100%，輕度誤咽2例，兩個月內消失，言語功能基本正常，3、5年生存率分別為89.47%、78.57%。 結論 額側喉癌和侵及額側喉癌喉部分切除術應用會厭瓣和胸骨舌骨肌筋膜重建喉功能，具有取材方便、操作簡單、氣管套管拔管率高的特點，可提高患者術后的生活質量。

[關鍵詞] 喉腫瘤；喉切除術；外科皮瓣；修復外科手術；預后

[中圖分類號] R739.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0018-02

隨著頭頸外科的發展，喉癌的治療重點已轉移到提高患者的術后生存率和提高患者的生活質量并重的觀點上來[1-4]。盡可能地保留正常組織和重建喉功能，是近代喉癌外科的發展趨勢。我科自2001年2月以來應用會厭瓣修復額側或侵及額側喉癌的喉功能，取得了滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2001年2月～2011年6月在我科住院手術的聲門型癌患者148例，男145例，女3例，其中額側喉癌或侵及額側的喉癌29例，均為男性，年齡42～82歲，平均57歲4個月。按1997年UICC分期，其中T2N0M0 25例，T2N1M0 1例，T2N2M0 1例，T3N1M0 2例。單純會厭瓣修復及喉內切緣黏膜對位縫合19例，會厭瓣加單（雙）側胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修復10例；同期行單側頸淋巴結清掃術6例（4例陽性），4例淋巴結病理檢查陽性者建議其術后1個月行放射治療，放射劑量50～70 Gy，術后病理診斷均為鱗狀細胞癌。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 ①會厭瓣修復（本組19例）：完成額側喉部分切除術后，喉部切緣黏膜對位縫合，于會厭舌面軟骨膜表面分離黏膜近會厭尖，下拉會厭瓣用于修復額側缺損，將會厭下端與環甲膜縫合重建喉腔，會厭兩側與雙側殘留甲狀軟骨板創緣縫合，適應于額側喉癌（前聯合癌）且侵及雙側聲帶不超過1/3，在雙側甲狀軟骨板前部連同聲帶腫瘤切除后的修復。②會厭瓣加一側胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修復（本組8例）：將主病灶同側頸前胸骨舌骨肌肌筋膜瓣內移修復喉腔后、外側壁；分離下拉會厭瓣至環甲膜水平并與之縫合，一側與胸骨舌骨肌肌筋膜瓣縫合，另一側與對側甲狀軟骨縫合。③會厭瓣加雙側胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修復（本組2例）：次全喉切除后利用雙側胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修復雙側喉腔外側壁缺損，分離下拉會厭瓣至環甲膜水平會厭下端并與之縫合，雙側與胸骨舌骨肌肌筋膜瓣縫合。

1.2.2 隨訪方法 起始時間為手術日，其中4例術后放療患者為放療結束日，隨訪截止日為2012年8月或患者死亡日；通過復習住院病歷的方法篩選出入組病例29例；隨訪主要通過門診定期復查、電話問詢及信函聯系。以自然月為生存統計基數。

2 結果

2.1 喉功能恢復情況

①吞咽功能：29例患者中鼻飼管分別于術后12～15 d拔除、平均13 d；2例次全喉切除者術后有不同程度的誤咽，分別于術后2個月內消失，均恢復正常飲食；②呼吸功能：25例術后1個月內氣管套管拔除、平均拔管時間15 d；4例術后放射治療患者，于放療結束后兩個月拔除氣管套管，拔管率為100%；③發音功能：29例患者拔管后發音質量呈現音量稍低、稍粗，5例伴有氣息音（均為單純會厭瓣喉修復患者）、但3 m內交流、電話交流無障礙、總發生率17.24%，所有患者術后發音功能基本能滿足日常社交活動需要。

2.2 隨訪結果

本組病例中，最短隨訪時間14個月，最長138個月，中位數52個月；死于頸部轉移并遠處轉移1例，死于局部復發1例，死于頸淋巴結轉移1例，應用Kaplan-Meier法計算生存率，3年生存率為89.47%、5年生存率為78.57%。

3 討論

運用會厭瓣下移整復喉腔缺損，適用于額側喉癌（前聯合癌）、聲門區癌超越前連合累及對側聲帶前1/3，未累及會厭者（徹底切除腫瘤后一側杓狀軟骨正常者）。有學者認為[5]，即使早期前聯合癌如術前評估可能支撐喉鏡暴露不良和較其他部位聲門型喉癌前聯合癌容易轉移的特點，也可作喉開放手術。由于甲狀軟骨在前聯合處聲韌帶直接附著于甲狀軟骨內側面，因此累及前聯合的惡性腫瘤切除范圍應包括雙側甲狀軟骨板的前部，切除腫瘤后，剪開舌會厭韌帶，沿會厭舌面分離會厭舌面的黏膜直達近會厭尖處（保留適當的會厭尖部可避免術后誤吸的發生）注意保持舌會厭襞黏膜的完整可起到對喉部適當的遮擋作用。將會厭下拉嵌入殘留的兩側甲狀軟骨翼板之間與喉腔內黏膜或翻轉的胸骨舌骨肌肌筋膜緣縫合，外層以甲狀軟骨外膜或/和頸前帶狀肌中線縫合加固。

雙側甲狀軟骨板前部切除將縮短喉腔的前后徑，易導致喉腔狹窄不能拔管，影響患者術后的生存質量；會厭瓣為一復合組織瓣，血供豐富，成活率高，會厭的軟骨結構可以起支架作用，可增加重建喉腔的左右徑，減少手術后喉腔狹窄的可能性，避免拔管困難；會厭瓣又有黏膜內襯，因此手術后喉腔創面愈合迅速，而且不容易形成術后水腫及遠期瘢痕組織增生。縫合會厭瓣時，可先縫上后縫下，以免張力過大引起會厭根部撕裂。有文獻報道[1-6]，額側位喉部分切除術應用頸前帶狀肌瓣修復，其術后可能有出現喉狹窄之虞，發生率3.0%～8.3%，原因在于修補組織太厚、喉前后徑被縮短、組織增生肥厚等因素導致喉腔窄小，呼吸不暢而無法拔管。本組資料應用會厭瓣參與修復喉前區，修復的喉腔左右徑足夠寬，且聯合使用的頸前帶狀肌肌筋膜修復的組織來得薄，也是實施這類喉垂直部分喉切除術式并順利拔管的重要保障[7]，本組29例患者均全部拔管，未發生喉狹窄。

喉癌的外科治療要求在完整切除喉癌病灶的同時，盡可能保留喉功能，喉癌患者喉部分切除術后發聲功能狀況、有否誤吸和拔管率便成為評估喉部分切除術效果及患者生存質量的重要指標[8，9]，單用會厭瓣修復喉腔額側缺損，有效地擴大了喉腔的左右徑，但也造成再造聲門發音部震蕩摩擦能力不足，本組病例中出現5例發音有些氣息音的患者均來自于這種術式，但均沒有影響日常生活的交流，并不構成對本術式的否定。由于會厭在吞咽保護功能中發揮著屏障作用，會厭下移后是否引起誤吸便是臨床上值得關注的問題，本組資料采用向上分離會厭舌面的黏膜時不超過雙側會厭咽皺襞的高度，無需將會厭舌面黏膜分離至尖部，保留會厭尖一小部分，既有利于會厭瓣的成活，也可以減輕術后誤吸。本資料29例患者中短時間輕度誤吸2例（飲水時出現），分別于術后2個月消失。我們也體會到應用會厭下移修復喉腔缺損，取材方便，修復后術腔左右徑較寬不易形成喉狹窄，保障了這部分患者的氣管套管拔管率，有利改善患者術后的生活質量。

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（收稿日期：2013-05-06）