體液免疫調節與營養支持在呼吸機相關性肺炎患者中的療效觀察

[摘要] 目的 觀察經體液免疫調節聯合營養支持治療在呼吸機相關性肺炎（VAP）患者中的療效。 方法 52例發生VAP患者分為治療組26例及對照組26例，治療組在常規治療的基礎上，給予丙種球蛋白聯合靜脈營養支持，比較兩組患者在營養指標、免疫功能、機械通氣時間、28 d存活率以及并發癥的情況。 結果 治療組血清白蛋白（ALB）、血清轉鐵蛋白（TRF）、外周血淋巴細胞計數（TLC）、免疫球蛋白IgG明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；治療組上機時間更短，差異有統計學意義（P < 0.05），臨床有效率高于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 體液免疫調節與營養支持能改善呼吸機相關性肺炎免疫功能及營養狀態，減少呼吸機使用時間，對改善患者的預后有一定幫助。

[關鍵詞] 呼吸機相關性肺炎；體液免疫；營養支持

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0045-03

機械通氣是重癥監護室（ICU）搶救患者生命的重要手段，但由于呼吸機使用而帶來的呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）也成為一個影響患者預后的嚴重并發癥，Bauer和Cook[1，2]等報道，9%～70%機械通氣患者發展為VAP，病死率可高達20%～71%。臨床上對VAP的危險因素已經進行了大量的分析，有研究發現，即使采取了常規VAP預防策略，VAP的發生率仍高達32.4%[3]。我們對2011年7月～2013年3月在本院重癥監護室中發生VAP的患者，予免疫調節聯合營養支持治療，明顯改善了免疫功能及營養狀態，取得良好的治療效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2011年7月～2013年3月我院ICU行機械通氣48 h后發生VAP的52例患者分為治療組和對照組各26例，治療組中男 16例，女 10例，年齡46～74歲，平均（60.3±10.9）歲；對照組中男 17例，女 9例，年齡48～75歲，平均（61.5±10.2）歲?；A疾病分別為：COPD急性發作17例，心臟疾病8例，膿毒癥7例，腦血管疾病4例，腦外傷7例，復合傷4例，其他5例。兩組患者年齡、性別、基礎疾病等臨床一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標準

入選標準：所有入選患者均符合“醫院獲得性肺炎診斷和治療指南”確定中VAP的診斷標準[4]，即：①用呼吸機48 h后發?。虎谂c機械通氣前比較胸部照片出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；③肺實變體征和（或）條件之一者：外周血WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；體溫>37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離到新的病原體。排除標準：①有代謝性疾病或炎性腸道疾病者；②活動性肺結核、免疫缺陷及惡性腫瘤患者；③合并有嚴重心、肝、腎功能衰竭患者；④入院前1周曾接受糖皮質激素及免疫調節劑治療的患者。

1.3 治療方法

兩組患者在給予機械通氣、加強氣道護理、根據病原學合理使用抗生素、每天脫機試驗、早期胃腸道營養支持及維持水電解質平衡等治療。治療組在此基礎上，每天根據胃腸營養供給情況，按（20～30）kcal/（kg·d）配制靜脈營養，并予靜滴丙種球蛋白5 g/d，連用7 d。

1.4觀察指標

①治療前后營養及免疫指標：血清白蛋白（ALB）、血清轉鐵蛋白（TRF）、外周血淋巴細胞計數（TLC）；免疫球蛋白IgA、IgG、IgM；②兩組患者臨床癥狀：治愈標準：體溫<37.5℃、氣道無膿性分泌物、肺部啰音消失或明顯減少、氧合指數>200、胸部X線片提示陰影明顯吸收好轉；好轉標準：體溫峰值有所下降但仍>37.5℃、氣道分泌物減少、肺部啰音減少、氧合指數100～200、胸部X線片提示陰影變淡或有所吸收；上述癥狀無好轉甚至加重為未愈；其中治愈或好轉均為臨床有效。③兩組患者上機時間及28 d存活率；④不良反應。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者營養及免疫指標比較

經過治療后治療組的血清白蛋白（ALB）、血清轉鐵蛋白（TRF）、外周血淋巴細胞計數（TLC）高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；治療組免疫球蛋白IgG明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；免疫球蛋白IgA、IgM高于對照組，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1、表2。

2.2 兩組臨床癥狀比較

治療組的臨床有效率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；治療組上機時間較對照組縮短，差異有統計學意義（P < 0.05）；治療組與對照組28 d存活率差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不良反應比較

對照組的腹脹、腹瀉、嘔吐、反流等不良反應發生率高于治療組，但差異無統計學意義（P > 0.05），而肝功能異常方面兩組無明顯差異。見表4。

3 討論

危重患者的院感發生率高，且以下呼吸道感染為主。研究表明，VAP是醫院獲得性感染中導致死亡的首要因素，同時也是重癥監護病房影響死亡率和致殘率的主要原因[5，6]。而危重患者在應激、感染等多重因素作用下，出現代謝增高、代謝紊亂，平均體重減少（0.5～1.0）kg/d，機體營養狀況迅速下降及營養不良（體重減少≥10%）普遍存在，并成為影響其預后的獨立危險因素。本研究中52例發生VAP的患者治療前ALB、TRF、TLC、免疫球蛋白等指標均明顯低于正常值，提示此類患者普遍存在營養不良、免疫功能低下。給予危重呼吸衰竭患者短期合理營養支持能改善患者營養狀態及免疫功能，為提高搶救危重患者的成功率提供有效的方法和手段[7]。循證醫學已表明，胃腸道營養支持更符合生理狀態，是我們首選的營養支持方式。早期腸內營養對維護腸道黏膜屏障功能、抑制腸道細菌易位、減輕炎癥反應，調節免疫功能等有著不可替代的作用[8-10]，但在實際的臨床工作中，大部分機械通氣患者因為正壓通氣、胃腸動力學改變等因素導致胃腸蠕動減慢、腹脹、反流的發生，從而影響了腸內營養供給[11，12]；甚至部分患者發生胃內容物反流、吸入，成為VAP發生的重要原因[13]。單一的營養方式都是不理想的，目前更注重科學的營養支持方式。本研究聯合使用腸內、腸外營養支持，保證患者每天總熱量供應，結果表明，治療組經過1周治療后ALB、TRF、TLC等營養指標高于對照組（P < 0.05），聯合腸內、腸外營養支持治療比單純胃腸營養更能改善患者的營養不良，監測治療組的胃腸道不良反應少于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05），而肝功能異常情況兩組無差異。

另有文獻指出，除了合理使用抗生素，通過主動免疫、被動免疫提高患者的防御機制，對于機械通氣患者，可采用能迅速提高機體免疫活性的被動免疫療法——輸注高免疫性的免疫球蛋白[14]。本研究通過在合理的營養支持基礎上使用免疫球蛋白治療，結果顯示，治療組患者免疫球蛋白IgG水平較對照組明顯提高（P < 0.05），治療組的上機時間明顯較對照組短（P < 0.05）。

本研究中，治療組患者臨床癥狀改善及28 d存活率高于對照組，但差異無統計學意義，考慮本研究中VAP患者均為危重患者，患者的預后主要與原發病治療及感染控制有關，1周的治療時間對肺部感染的控制及炎癥滲出的吸收、好轉等改善仍不顯著，另本研究病例數偏少，尚需大規模的多中心臨床研究來進一步證實。

綜上所述，對于VAP患者在合理的營養支持基礎上使用免疫球蛋白治療，能有效地改善患者的營養狀態并快速提高機體免疫功能，明顯縮短呼吸機使用時間[15，16]，對改善臨床癥狀及減輕消化道不良反應有一定作用，是改善VAP患者治療效果及預后的一個有效的方法和手段。

[參考文獻]

[1] Bauer TT，Ferrer R，Angrill J，et al. Ventilator-associated pneumonia：incidence risk factor and microbiology[J]. Semin Respir Infect，2002， 15：272-279.

[2] Cook D. Ventilator-associated pneumonia： Perspectiveson the burden of illness[J]. Intensive Care Med，2002，26（Supp1）：S31-S37.

[3] 于洪濤，賈金廣，黃敏，等. 呼吸重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J]. 中國呼吸與危重監護雜志，2011，10（1）：69-71.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會. 醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J]. 中華結核和呼吸病雜志，1999，22（4）：201-202.

[5] Apisarnthanarak A，Pinitchai U，Thongphubeth K，et al. Effechvenessof an educational program to reduce ventilator-associated pneumonia a tertiary care center in Thailand：a 4 year study[J]. Clin Infect Dis，2007， 45（6）：704-711.

[6] Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et al. Ventilator-associated pneumonia a review[J]. Eur J Inten Med，2010，21（5）：360-368.

[7] 李善群，鈕善福. 短期營養支持對COPD呼吸衰竭合并嚴重營養不良患者的免疫功能的作用[J]. 中國急救醫學，2001，21（10）：581-583.

[8] 馮麗霞，王漫麗. 早期腸內營養支持治療在危重患者應用的臨床研究[J]. 醫學信息，2010，23，（8）：2918-2919.

[9] 方強，朱子健. 顱腦損傷早期腸內營養臨床研究[J]. 中國現代醫生，2008，46（7）：34-35.

[10] 林清，江四平. 早期腸外營養與腸內營養在全胃切除術中的療效觀察[J]. 中國現代醫生，2011，49（26）：159-160.

[11] 王蕊，闕春梅. 機械通氣病人腸內營養3種鼻飼方式的比較[J]. 護理研究，2011，49（26）：159-160.

[12] 冷飛燕，趙金龍. 機械通氣患者腸內營養同時行胃腸減壓對VAP的影響[J]. 中華護理雜志，2012，47（6）：504-505.

[13] 張慶玲，劉明華. 呼吸機相關性肺炎—胃肺感染路徑的前瞻性研究[J]. 中華燒傷雜志，2004，20（1）：21.

[14] 梁志科，劉朝暉. 呼吸機相關性肺炎預防研究進展[J]. 中華醫院感染學雜志，2008，18：148-150.

[15] 易建平. 重癥哮喘患者35例經鼻氣管插管并機械通氣的搶救效果觀察[J]. 當代醫學，2010，16（7）：37-38.

[16] 王運. 緊急氣管插管機械通氣用于急性呼吸衰竭搶救的臨床效果分析[J]. 中國醫藥科學，2011，1（17）：96，127.

（收稿日期：2013-05-13）