中醫辨證分型防治跟骨骨折術后皮膚壞死

[摘要] 目的 探討一種運用中藥內服、外用防治跟骨骨折術后皮膚壞死的辨證分型方案。 方法 對45例跟骨粉碎性骨折（Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型）需手術治療的病例，運用中醫辯證施治， 分成氣滯血瘀、熱毒初起、瘀毒內蘊、氣虛血瘀四型，予中藥內服、外用治療，防治跟骨骨折術后皮膚愈合不良。 結果 45例按照療效標準：優28例，良10例，中5例，差2例，優良率84.4 %。 結論 運用中藥內服、外用的中醫辨證分型法防治跟骨骨折術后皮膚壞死，效果良好。

[關鍵詞] 中醫；辯證分型；防治；跟骨骨折；皮膚壞死

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0108-02

跟骨骨折多見于高處墜落傷，約占全身骨折的2%。隨著醫療技術的發展和對跟骨解剖的逐漸熟悉，對于關節面塌陷、移位的跟骨粉碎性骨折（Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型），多數人傾向切開復位、鋼板螺釘內固定。然而隨著手術量的增多，跟骨骨折術后傷愈合不良、皮膚壞死、傷口感染甚至跟骨骨髓炎等并發癥的發生率越來越高。上海俞光榮報道[1]約10%，而外國學者報道的比率更多。我院2009年9月～2012年9月運用中醫辯證分型，采用中藥內服、外用治療跟骨骨折術后傷口愈合不良（包括遲緩愈合或不愈合、傷口裂開、術后皮瓣壞死、傷口感染等）45例，取得較佳效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，男34例，女11例，年齡18～68歲，平均34.5歲，均為高處墜落傷。閉合傷39例，開放傷6例。按sanders分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例。所有病例均行X光片（跟骨側位、軸位）、CT MPR多層面掃描+三維重建。60歲以上加做下肢動靜脈彩超以排除血管病變。

1.2 方法

在“防”與“治”兩方面細化中醫辯證分型。

1.2.1 “防”——未病先防 防與治，重點在防，“治未病”。①圍術期的處理：術前的準備：抬高患肢、冰敷、外敷創面靈原液等，并用七葉皂甙鈉、20%甘露醇等靜滴脫水、消腫，7～10 d腫脹消退（出現“皮膚皺褶征”）后可以手術。術中注意切口的設計、皮瓣血管神經的保護、“無牽拉”技術的運用、鋼板的選擇、手術時間的掌握、放置合適引流管、加壓包扎等。術后第一次換藥即用創面靈原液（我院自制）外敷傷口，加壓包扎，引流管48～72 h后拔除。②針對尚未出現傷口感染的患者，根據患者的舌脈、體征分為氣滯血瘀、熱毒熾盛兩型。氣滯血瘀型：傷肢腫脹，跟外側皮瓣輕度鼓起，膚色正常或輕度發紅，膚溫正常或輕度升高，體溫正常，傷口疼痛可忍受，無異常滲液，無特殊不適，舌暗紅、苔薄白、脈弦，治宜活血祛瘀，方用桃紅四物湯加減：生地15 g，當歸15 g，赤芍15 g，川芎12 g，桃仁15 g，紅花10 g，牛膝15 g，田七15 g，甘草3 g。用法：水500 mL煎至200 mL，日一劑。熱毒初起型：傷肢紅腫、局部膚溫升高，觸痛，外側皮瓣鼓起明顯，張力稍增高，傷口疼痛較明顯，體溫升高，T38.3℃以下，舌暗紅、苔黃、脈弦數，治宜清熱解毒，涼血止痛方用五味消毒飲加減：金銀花15 g， 野菊花15 g，蒲公英15 g，紫花地丁12 g，紫背天葵子15 g，田七15 g，三棱15 g，莪術10 g，甘草3 g。用法：水500 mL煎至200 mL， 日一劑。

1.2.2 “治”——已病防變，“治已病” 指已經出現傷口感染或皮膚壞死以后的治療，有一定難度。用兩倍濃度的創面靈外敷，每天換藥；并根據患者舌脈體征分為瘀毒內蘊、氣虛血瘀兩型。瘀毒內蘊型：皮瓣出現不同程度壞死，傷口瘀黑或開裂，骨質外露或鋼板外露，周邊皮膚變硬，皮緣壞死與肉芽互現，傷口滲黃白或黃紅液體，有異味，全身時有低熱，病程兩周以上。舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉弦，治宜清熱解毒、活血涼血、消腫止痛，方用五味消毒飲加桃紅四物湯加減：生地15 g，當歸15 g，赤芍15 g，川芎12 g，桃仁15 g，紅花10 g，金銀花15 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，黃芩15 g，牛膝15 g，薏苡仁20 g，甘草5 g。用法：水500 mL煎至200 mL， 日一劑。氣虛血瘀型：傷肢腫脹不明顯，傷口皮膚缺損，骨質或鋼板外露，傷口邊緣皮膚硬化、發白，肉芽稀疏，不滲液或滲少量白稀液，稍有異味，全身胃納欠佳，大便秘結，病程六周以上。舌暗紅，苔白膩，脈細弦，治宜補氣血、益肝腎、活血生肌，方用八物湯化裁：熟地15 g，川芎12 g，白芍20 g，當歸15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，山茱萸15 g，北芪20 g，黨參15 g，白術15 g，淮山20 g，甘草5 g。用法：水500 mL煎至200 mL， 日一劑。

1.3 療效標準

根據Iowa跟骨骨折功能評分標準[2]加以改良，擬定以下標準：優：皮膚傷口完全愈合，無疤痕；骨折愈合良好，行走、休息無疼痛。良：皮膚傷口完全愈合，有部分線性疤痕；骨折愈合，行走時有輕度疼痛，休息無疼痛。中：皮膚傷口愈合，有較明顯線性或塊狀突起的疤痕；骨折遲緩愈合，行走時有明顯疼痛，休息時不疼痛。差：皮膚傷口遷延不愈，長期流膿性或清稀液體；骨折不愈合或形成骨髓炎，休息時輕度疼痛，行走時明顯疼痛。

2 結果

隨訪結果，45例患者均獲隨訪，時間6個月～2年，優28例，良10例，中5例，差2例，優良率84.4 %。

3 討論

3.1 關于跟骨術后皮膚愈合不良

國內外文獻報道較多。國內俞光榮報道[1]約8%～9%，賀衛東等[3]報道術后皮緣壞死率為27.13%，國外Tennent報道[4]采用標準化手術切口的并發癥發生率仍高達22%， Palarick[5]報道了在28例患者中有7例出現感染， 且其中1例發展成深部感染.

3.2 跟骨術后皮膚愈合不良的原因

包括：①局部解剖及傷情因素仍是造成皮瓣壞死的主要因素，跟骨外側壁軟組織相對較薄，血管走行特別，血管數目少，大部分獨立行走，吻合少[6]。即使是標準化的操作，也會造成較高的術后皮膚壞死發生率。②手術的時機：過早手術（如7 d之內），傷肢尚在水腫高峰期，此時手術是術后傷口感染原因之一，應在7～10 d，出現皮膚“皺褶征”后行手術。③切口選擇： 傳統外側L切口偏前、偏高，有可能損傷腓腸神經營養血管及跟外側皮膚主要供血血管，皮膚容易發生缺血壞死。因此應該應用跟骨外側擴大L形切口，寧低勿高，寧后勿前[7-9]。④術中復位不良，形成骨性突起；鋼板過厚或位置不好等，壓迫外側皮膚，導致傷口皮膚縫合張力過大。⑤術中過度使用電刀、電凝，導致組織蛋白變性壞死、血管痙攣收縮，致術后皮膚壞死。⑥手術時間過長、出血量大、術中未放置引流、術后包扎過緊等因素，都可導致術后并發癥。

3.3關于防治術后并發癥的方法

西醫的方法比較單一，如術前、術后抬高患肢、冰敷、并用七葉皂甙鈉、20%甘露醇等脫水、消腫。近年引入靜脈泵的使用，起到一定的防治效果。至于出現傷口感染或皮膚壞死后，西醫一般主張單純換藥，直至傷口愈合，所耗時間太長，但也有一定效果[10]。最終的方法則是皮瓣移植，覆蓋創面[11，12]。

中醫的手段較豐富，除西醫常用的方法外，還可以運用中藥內服外用，也可以運用中藥封包、低頻脈沖等理療方法。這些方法貫穿術前和術后，起到重要的防治并發癥的作用。

中醫辨證從整體觀出發，注重患者體質的判斷，有的患者體質較平和，有的偏血熱，有的偏氣虛，女性者多偏血虛，年老者則偏肝腎虧虛。根據患者的體質、舌象、脈象、病程的長短等可作判斷。故筆者結合自身的臨床經驗，根據患者不同的體質、不同的臨床表現、不同的病程，把跟骨骨折術后分成四種證型：氣滯血瘀，熱毒初起、瘀毒內蘊、氣虛血瘀。前兩者是未出現傷口感染或皮膚壞死的證型，如體質平和者多為氣滯血瘀，偏熱者多屬熱毒初起，治療這兩者相對容易，重點在“防”。

后兩者為出現傷口感染后的證型，如瘀毒內蘊型，多為體質盛滿，血熱明顯者，治宜清熱解毒、活血涼血、消腫止痛，方用五味消毒飲加桃紅四物湯加減；而氣虛血瘀型，多為年老體虛、肝腎不足、兼氣血兩虛者，治宜補氣血、益肝腎、活血生肌，方用八物湯化裁。臨床根據具體情況調整藥味、量的加減。

上述辨證分型，未見相關文獻報道，只見筆者根據多年足踝科治療經驗總結所得。臨床運用多有成效。

3.4 關于創面靈

本組治療方法中，本院所制創面靈外用是一個重要組成部分，創面靈是我院葉偉洪老院長所創，在我院骨科、外科大量使用，臨床使用證明創面靈在燒傷、四肢創傷、皮膚缺損、感染創面甚至骨髓炎都有確切療效，方中海南細葉紫珠草、大黃、白及、黃柏、姜黃、白蘞、孩兒茶等具有清熱解毒、袪腐收斂、活血生肌的功效，西醫藥理研究表明創面靈具有改善毛細血管通透性、減少創面體液外滲、促進皮膚纖細血管重建再生、減少皮膚壞死率的作用；同時創面靈具有抗菌抗感染功能，對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、白色念珠菌等細菌有明顯的抑制作用[8]。所以創面靈對已經明顯感染的創面仍然具有卓越的治療效果。本組中，我們用創面靈原液（1倍濃度）來預防出現皮膚壞死或感染；對于已經壞死或感染的創面，我們用兩倍劑量的創面靈水劑或膏劑（醫院制藥廠調配），能起到更強的解毒、袪腐、活血、生肌的功效。

中醫中藥在骨科的治療發揮獨特而出色的作用，這也是中醫骨科在中西醫學發展浪潮中長盛不衰的原因，作為中醫工作者應該在這方面多做研究以傳承和發展中醫治療特點，而不是被逐漸西醫化。

[參考文獻]

[1] 俞光榮，Zwipp Hans. 跟骨骨折的基礎與臨床[M]. 上海：上海科學技術出版社，2008：384-385.

[2] 張世民，李海豐，黃軼剛. 骨折分類與功能評定[M]. 北京：人民軍醫出版社，2008：353.

[3] 賀衛東，劉志超，方華宴，等. 跟骨骨折切開復位內固定皮緣壞死分析及對策[J]. 實用骨科雜志，2007，13（1）：50-51.

[4] Tennent TD，Calder PR，Salisbury RD，et al. The operative management of displaced in traarticular fractures of the calcaneum： a two centre study using a defined protocol[J]. Injury，2001，32（6）：491-496.

[5] Palarick J. Surgical treatment of selected calcaneal fractures[J]. Rozhl Chir，1997，16（5）：231-238.

[6] 馮云華，譚廣毅，文明，等. 跟骨骨折術后皮膚壞死創面的修復[J]. 中國矯形外科雜志，2011，19（10）：872-874.

[7] 徐菁，范磊，邵益民，等. 創面封閉負壓引流在跟骨骨折術后的應用[J]. 江蘇醫藥，2010，36（24）：2953-2954.

[8] 陳碩敏，葉偉洪，盧松江，等. 創面靈抑菌、化瘀及祛腐作用實驗研究[J]. 新中醫，2001，33（4）：76-77.

[9] 鄭兆云，劉永濤. 跟骨骨折術后皮膚壞死的防治[J]. 濱州醫學院學報，2012，35（6）：450-451.

[10] 王金輝，武勇，王巖. 姑息清潔換藥法治療跟骨骨折術后皮膚壞死[J]. 中國修復重建外科雜志，2011，25（7）：805-807.

[11] 馬輝，孫建強. 應用低旋轉點逆行外踝上皮瓣修復跟骨骨折術后皮膚軟組織壞死缺損療效分析[J]. 中國實用醫藥，2011，6（9）：93-94.

[12] 李哲龍. 跟骨骨折術后皮緣壞死鋼板外露的后續治療[J]. 中國社區醫師（醫學專業），2011，13（30）：86-87.

（收稿日期：2013-05-30）