不同方案保守治療未破裂型異位妊娠126例臨床分析

[摘要] 目的 探討米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤用于治療未破裂型異位妊娠的臨床療效。 方法 將126例異位妊娠患者隨機(jī)分為兩組，每組63例，觀察組給予米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療，對(duì)照組單純給予甲氨蝶呤治療，記錄兩組患者血清HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間和包塊消失時(shí)間，比較兩組患者1年后輸卵管通暢率。 結(jié)果 治療后的觀察組血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組治愈成功率高于對(duì)照組P < 0.05）；1年后，觀察組輸卵管通暢率優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤可作為臨床保守治療異位妊娠的優(yōu)良方案。

[關(guān)鍵詞] 米非司酮；甲氨蝶呤；異位妊娠

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）22-0122-02

異位妊娠是指受精卵在宮腔以外的部位妊娠，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一[1]，近年來(lái)的發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。以往的異位妊娠患者就診時(shí)妊娠囊多已破裂，治療上多以手術(shù)切除患側(cè)輸卵管為主，給患者帶來(lái)巨大身體創(chuàng)傷。隨著婦科診療技術(shù)的發(fā)展，目前異位妊娠在早期即可確診，治療方法也趨向于保守治療。有資料統(tǒng)計(jì)我國(guó)異位妊娠患者早期確診率可達(dá)80%，為患者的保守治療提供了條件[2]。有關(guān)異位妊娠保守治療方法的報(bào)道較多，我院分別應(yīng)用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤和單用甲氨蝶呤兩種不同方案保守治療未破裂型異位妊娠126例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對(duì)象共126例，均為2008年1月～2010年1月在我院就診的異位妊娠患者，按數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，每組63例。觀察組年齡19～38歲，平均（23.4±1.4）歲，左側(cè)輸卵管妊娠35例，右側(cè)28例；對(duì)照組年齡20～38歲，平均（24.1±1.5）歲；左側(cè)輸卵管妊娠33例，右側(cè)30例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①停經(jīng)6～8周或伴惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)（少數(shù)患者無(wú)）；②下腹部患側(cè)疼痛；③多伴有陰道出血；④婦科檢查：下腹部有壓痛，陰道檢查可見(jiàn)血性分泌物，陰道后穹窿飽滿(mǎn)，子宮較正常稍增大，質(zhì)軟，一側(cè)附件區(qū)域可觸及質(zhì)地較軟的包塊；⑤尿妊娠試驗(yàn)可為陽(yáng)性表現(xiàn)，部分呈弱陽(yáng)性，血HCG明顯高于正常；⑥腹部超聲檢查：宮腔內(nèi)無(wú)囊胚樣妊娠物，腹腔內(nèi)可探及液性暗區(qū)，一側(cè)附件區(qū)域可探及妊娠囊等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①末次月經(jīng)后7周內(nèi)，血HCG值<5 000 IU/mL。②血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)，無(wú)腹腔活動(dòng)性出血，且內(nèi)出血量<300 mL，排除患側(cè)輸卵管破裂。③超聲檢查患側(cè)附件區(qū)包塊最大直徑<5 cm。④全身各主要臟器功能正常，凝血功能檢測(cè)可和血常規(guī)檢測(cè)正常，無(wú)藥物過(guò)敏病史及用藥的禁忌證。⑤腹部疼痛癥狀不劇烈。⑥患者知情同意，簽訂協(xié)議書(shū)。

1.4 終止標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)藥物治療后，癥狀、體征緩解不明顯，血HCG測(cè)定值未明顯降低或不降低反而升高，胚胎沒(méi)有停止發(fā)育，腹腔內(nèi)出血量較大，囊胚著床發(fā)育部位為輸卵管間質(zhì)部等。

1.5治療方法

觀察組給予米非同酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003）50 mg口服，3次/d，共服3 d；服藥后第3天聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024655，50 mg/支）50 mg/m2單次深部肌肉注射。對(duì)照組單純給予甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2單次深部肌肉注射。治療前及治療后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血HCG水平與孕酮水平，如用藥后3 d血HCG水平、孕酮水平下降<15%，則重復(fù)以上治療一次，如重復(fù)治療后患者血HCG及孕酮水平下降仍<15%或者出現(xiàn)上升、超聲檢查示包塊增大、患者出現(xiàn)下腹部疼痛加重甚至出現(xiàn)內(nèi)出血征象立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。治療1年后對(duì)成功保守治療的患者進(jìn)行輸卵管碘油造影，觀察輸卵管通暢情況；并繼續(xù)隨訪2年觀察妊娠成功率。

1.6治療成功標(biāo)準(zhǔn)

①血清HCG在用藥后14 d持續(xù)下降，并連續(xù)3次監(jiān)測(cè)陰性；②下腹痛緩解或消失，超聲檢查示異位妊娠包塊縮小；③陰道出血減少或消失。

1.7 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者血清HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間和包塊消失時(shí)間，比較兩組患者治療成功率和1年后保守治療成功患者輸卵管通暢率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后觀察組血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間和包塊消失時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表1。治療后觀察組治療成功45例（71.43%），對(duì)照組治療成功38例（60.32%），觀察組成功率優(yōu)于對(duì)照組（χ2=6.325，P < 0.05）。對(duì)兩組保守治療成功的患者1年后行碘油輸卵管造影，觀察組患側(cè)輸卵管通暢31例（68.8%），對(duì)照組患側(cè)輸卵管通暢17例（44.7%），觀察組輸卵管通暢率優(yōu)于對(duì)照組（χ2=5.9847，P < 0.05）。

3 討論

近幾年來(lái)，由于婦科炎癥發(fā)病率及人工流產(chǎn)手術(shù)量的增加，異位妊娠的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡也趨向年輕化，隨著臨床婦產(chǎn)科學(xué)快速發(fā)展以及HCG放免測(cè)定技術(shù)的成熟，加之高分辨率超聲的應(yīng)用，異位妊娠的早期診斷準(zhǔn)確率明顯提高[4]。對(duì)于異位妊娠的治療，傳統(tǒng)的方法就是明確診斷后第一時(shí)間將患側(cè)輸卵管連同著床的囊胚一并切除，雖然手術(shù)切除起到了根治作用，但同時(shí)破壞了女性生殖系統(tǒng)的完整性[5]，增加了盆腔炎、不孕癥等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率，目前多數(shù)婦產(chǎn)科學(xué)者對(duì)未破裂的輸卵管妊娠主張采用藥物保守治療，這對(duì)于要求保留生育功能的年輕患者尤為重要[6]。目前用于治療異位妊娠的方案較多：有單用甲氨蝶呤、單用米非司酮、中藥（如天花粉及其他中藥方劑）、甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮或聯(lián)合中藥等。

甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，可通過(guò)結(jié)合二氫葉酸還原酶，阻礙四氫葉酸的合成從而干擾細(xì)胞DNA合成[7，8]。胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)MTX非常敏感，用藥后MTX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖生長(zhǎng)，破壞絨毛組織、繼而使胚胎組織變性、壞死。國(guó)內(nèi)外有關(guān)MTX治療異位妊娠的報(bào)道眾多，在國(guó)際上也是公認(rèn)的治療異位妊娠的藥物。米非司酮是一種抗孕酮藥物，具有甾體結(jié)構(gòu)，其與孕酮受體的親和力較黃體酮強(qiáng)，可競(jìng)爭(zhēng)性地與內(nèi)源性孕酮結(jié)合，阻礙孕酮發(fā)揮作用，產(chǎn)生抗孕酮效應(yīng)[9]。同時(shí)它還可刺激內(nèi)源性前列腺素的釋放，并使黃體生成素水平下降，進(jìn)一步使妊娠黃體萎縮。胚胎組織由于失去孕酮支持增殖生長(zhǎng)停止，繼而發(fā)生壞死。本研究結(jié)果顯示，甲氨蝶呤與米非司酮對(duì)異位妊娠都具有良好的治療作用。有研究報(bào)道顯示單用甲氨蝶呤介入治療異位妊娠的一次成功率可達(dá)90.0%[10]，本研究低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與用藥劑量和給藥方式有關(guān)。國(guó)外也有單用米非司酮進(jìn)行治療的報(bào)道，但更多的研究認(rèn)為異位妊娠時(shí)體內(nèi)孕酮水平低于正常妊娠，而米非司酮是通過(guò)拮抗孕酮產(chǎn)生作用，因此，單用米非司酮治療異位妊娠效果受到置疑。

本研究采用觀察組甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療未破裂型異位妊娠，血清HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、盆腔包塊消失時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。而觀察組治療成功率也高于對(duì)照組（P < 0.05），說(shuō)明觀察組甲氨蝶呤與米非司酮療效好于甲氨蝶呤單用。在國(guó)內(nèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中，也多傾向聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單用MTX[11，4]，另外觀察組1年后患側(cè)輸卵管通暢率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），更進(jìn)一步說(shuō)明甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮對(duì)于異位妊娠保留治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），與米非司酮拮抗孕酮作用而使胚胎組織從著床處剝離有關(guān)[2]。總之，兩種藥物聯(lián)用不僅療效確切，而且安全性高。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療無(wú)破裂型異位妊娠，具有用藥方便、療效確切、對(duì)再次妊娠影響小的優(yōu)點(diǎn)，可作為無(wú)破裂型異位妊娠的優(yōu)良治療方案。

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（收稿日期：2013-05-14）