腹腔鏡手術與開腹手術對胃癌患者凝血功能的影響

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開腹手術對胃癌患者凝血功能的影響。 方法 胃癌患者90例，45例行腹腔鏡手術（腹腔鏡組），45例行開腹手術（開腹組），測定兩組患者術前、術后24h 的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體含量，并進行比較。 結(jié)果 組內(nèi)比較，術前、術后兩組患者的PT、APTT、INR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；組間比較，兩組患者術后的PT水平與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P < 0.05），APTT、INR數(shù)值與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組術前FIB、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術后兩組FIB、D-D水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；組間比較，術后兩組的FIB、D-D水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 兩種術式治療胃癌均可使患者的血液處于高凝狀態(tài)，但腹腔鏡手術術后造成患者高凝狀態(tài)的幾率更高，形成血栓的風險更大，應在圍術期對患者采取預防措施。

[關鍵詞] 胃癌； 凝血系統(tǒng)；纖溶系統(tǒng)；腹腔鏡

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0124-03

在我國，胃癌是常見的惡性腫瘤，它起源于胃壁最表層的黏膜上皮細胞，可發(fā)生于胃的各個部位，例如胃竇幽門區(qū)、胃底賁門區(qū)、胃體部，可侵犯胃壁的不同深度和廣度。近年來，腹腔鏡已越來越多地應用于臨床，其特點是手術對患者的創(chuàng)傷小，患者術后恢復快。但是，隨著腹腔鏡手術的廣泛應用，有許多關于患者術后下肢深靜脈血栓及肺栓塞的報道[1]也相繼出現(xiàn)，而應用傳統(tǒng)開腹手術治療胃癌，患者術后出現(xiàn)靜脈血栓或栓塞的報道則較少。因此，本文的目的在于比較兩種手術方法對患者術后凝血功能的影響，以尋找恰當?shù)氖侄畏乐够颊咝g后發(fā)生血栓與栓塞。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年1月在我科進行手術治療的胃癌患者90例，45例行腹腔鏡手術（腹腔鏡組），45例行開腹手術（開腹組）。入選患者需滿足：①既往無血液高凝病史，無肺栓塞、淺表靜脈血栓病史，無下肢深靜脈血栓的癥狀或體征；②圍術期不能使用影響人體血液凝固系統(tǒng)的藥物。腹腔鏡組男23例， 女22例， 年齡35～52歲， 平均 （46.7±2.1）歲；開腹組男25例， 女20例， 年齡34～51 歲， 平均 （47.3±3.2）歲。兩組的平均年齡、性別比例比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

進行腹腔鏡手術時，患者采用全身麻醉，頭高腳低位，手術開始前建立12 mm Hg CO2氣腹，取臍下緣10 cm Trocar 為觀察孔，左鎖骨中線肋緣下與臍之間12.5 cm Trocar 為主操作孔，另取三個孔為副操作孔，用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠端到達十二指腸球部，距腫瘤病灶5 cm，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，近端到達胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，結(jié)扎胃右動脈，剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離到達賁門，結(jié)扎胃左血管，用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃，再于上腹部切4～6 cm長的輔助切口取出標本，完成胃腸吻合后進行手工縫合，溫蒸餾水沖洗腹腔，吻合口及十二指腸殘端放置負壓引流球。平均手術時間為5.3 h。

開腹組采用全身麻醉，氣管內(nèi)插管后，行常規(guī)開腹手術，沿腹中線切開皮膚10～15 cm，逐層進入腹腔，沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離胰腺被膜，遠端到達十二指腸球部，距腫瘤病灶5 cm，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，近端到達胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，結(jié)扎胃右動脈，剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離到達賁門，結(jié)扎胃左血管，用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃，胃腸吻合后進行手工縫合。平均手術時間為2.5 h。

取兩組患者術前、術后24 h的靜脈血5 mL，作抗凝處理后，進行高速離心，離心速度為3 000 r/min，持續(xù)15 min，用吸管吸取上層血漿，于-80℃冰箱中凍存。凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原的檢測采用凝固法，再應用INR法計算國際標準值[2]，血漿中D-二聚體的測定采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法。整個過程嚴格按照流程操作。

1.3 觀察指標

觀察指標包括兩組患者的凝血指標，包括血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）以及纖溶指標，包括纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）的含量。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，所測得的樣本為連續(xù)正態(tài)分布資料，組內(nèi)比較采用自身配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t 檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術前術后各凝血指標比較

將兩組患者手術前后的凝血指標進行比較，結(jié)果顯示，組內(nèi)比較，術前、術后24 h兩組患者的PT、APTT、INR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；組間比較，兩組患者術后24 h的PT水平與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；APTT、INR與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術前術后纖溶指標水平比較

將兩組患者手術前后的纖溶指標進行比較，結(jié)果顯示，兩組術前FIB、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（t =1.012，1.267，P > 0.05），術后24h兩組FIB、D-D水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術后24 h兩組的FIB、D-D水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（t =6.302，3.672，P < 0.05）。見表2。

3 討論

血栓性疾病是患者手術后要特別防治的并發(fā)癥之一，例如胃癌患者術后會出現(xiàn)深靜脈血栓，如果發(fā)現(xiàn)和治療不及時，血栓脫落隨血液運行至肺部血管可能會進一步發(fā)展為肺栓塞，重者可能危及患者的生命[3]。因此，術后防止血栓性并發(fā)癥對患者的康復過程是十分重要的，本研究通過對比腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術的胃癌患者術前、術后的凝血指標與纖溶指標，探討兩種術式對患者血液凝固狀態(tài)的影響。結(jié)果顯示，在凝血指標的比較中，術前、術后24 h兩組患者的PT、APTT、INR數(shù)值比較無明顯差異，兩組患者術后24 h的PT水平與術前比較有明顯差異，APTT、INR數(shù)值與術前比較無明顯差異。在纖溶指標比較中，兩組術前FIB、D-D水平比較無明顯差異，術后24 h兩組FIB、D-D水平比較有明顯差異。術后24 h兩組的FIB、D-D水平均高于術前。這說明經(jīng)腹腔鏡行胃癌手術的患者術后24 h血液呈高凝狀態(tài)。分析結(jié)果可以看出，不論接受哪種手術，患者術后24 h的FIB、D-D水平 均顯著升高，表明腹腔鏡手術和剖腹手術均可使機體處于高凝狀態(tài)。說明無論哪種手術方式，都存在著引起患者下肢深靜脈血栓形成的誘因。有研究報道[4]，患者受到的手術創(chuàng)傷、麻醉藥物的刺激、機體的應激反應都會導致體內(nèi)凝血酶、纖維蛋白肽等血栓激活產(chǎn)物的增加，這些物質(zhì)的增多必然會影響機體正常的凝血狀態(tài)。

從研究結(jié)果來看，腹腔鏡術后患者比傳統(tǒng)開腹手術的患者更易出現(xiàn)高凝狀態(tài)。過去有的學者認為，腹腔鏡手術相對傳統(tǒng)開腹手術對患者的創(chuàng)傷較小，那么患者術后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的幾率要低于傳統(tǒng)手術患者，但是，我們的研究結(jié)果恰恰說明，腹腔鏡組患者術后出現(xiàn)高凝狀態(tài)的幾率更高，這與國外報道[5]的研究結(jié)果基本一致。分析其原因，筆者認為，腹腔鏡手術與開腹手術的一個主要區(qū)別在于CO2氣腹的建立，CO2氣腹的建立主要目的是獲取充分的手術視野和操作空間，而腹腔中充入CO2氣體極易造成靜脈瘀滯，這可能是導致患者血液處于高凝狀態(tài)的原因之一[6，7]，但確切的結(jié)論尚需更準確完善是實驗證明。此外，腹腔鏡下進行淋巴結(jié)清掃等操作較開腹手術難度大，手術時間會比開腹手術明顯延長，因此患者受到的刺激也會隨之增大，導致血管內(nèi)皮細胞的損傷，激活機體的血液凝固系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，導致患者的高凝狀態(tài)[8，9]。Virchow 曾在19 世紀中期就提出了術后深靜脈血栓形成的理論，其中就提到靜脈血流滯緩、靜脈壁內(nèi)皮損傷是血液高凝狀態(tài)的重要影響因素[10，11]，此理論至今仍被醫(yī)學界公認。

綜上，兩種術式治療胃癌均可使患者的血液處于高凝狀態(tài)，但腹腔鏡術后造成患者高凝狀態(tài)的幾率更高，形成血栓的風險更大，應在圍術期對患者采取預防措施。

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（收稿日期：2013-08-18）