單純PLIF與PLIF聯合PLF治療腰椎退行性疾病的臨床效果對比研究

2013-12-31 00:00:00羅斌梅錦榮王國榮等

中國現代醫生 2013年28期

[摘要] 目的對比研究單純后路椎體間融合術與后路椎體間融合聯合后外側融合術治療腰椎退行性疾病的療效。方法選擇我院2011年2月～2013年1月收治的腰椎退行性疾病患者100例，其中行單純后路椎體間融合術47例患者，行后路椎體間融合聯合后外側融合術53例患者。回顧兩組患者的病歷資料，并比較兩組術后的臨床效果及影像學表現。并記錄術中出血量、術后切口疼痛程度、術后48 h內引流量及并發癥發生情況。結果100例患者均獲得隨訪。兩組術中手術時間、出血量、并發癥發生率、住院天數等進行比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；術后3 d切口疼痛VAS評分、48 h內傷口引流量，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組腰椎前凸角、融合節段前凸角、臨床療效、融合率差異無統計學意義（P > 0.05）。結論聯用或不聯用PLF對椎弓根內固定下PLIF治療腰椎退行性疾病的短期臨床療效、融合率無明顯影響，且椎間融合聯合后外側融合增加住院時間。

[關鍵詞] 腰椎退行性疾病；后路椎體間融合；脊柱融合術；后外側植骨融合

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0028-03

腰椎是人體軀干活動的樞紐，腰腿痛是常見的骨外科疾病之一，腰椎退行性疾病是一種隨著年齡的增長，腰椎自然老化、退化的生理病理過程[1]。腰椎退變達到一定程度就會引起一系列臨床癥狀和疾病，嚴重的腰椎退行性病變可引起腰腿痛甚至神經損害[2]。隨著時代的進步和人們生活方式的變化，腰椎退變性疾病的患病率正逐漸遞增，已成為影響中老年人工作和生活的重要疾病之一。

在重建腰椎穩定性手術中，脊柱融合術自出現以來，一直具有重要地位。腰椎融合術是治療腰椎疾患的一項基本技術，主要是通過腰椎前、后路手術在椎間、橫突間或椎小關節處植骨等方法，使腰椎間關節發生骨性結合，維持腰椎穩定[3]。腰椎融合術式主要包括：后外側植骨融合術（posterolateral lumbar fusion，PLF）、椎體間植骨融合術（前、后路）和后方植骨融合術[4]。后側融合術是最早的腰椎融合技術，其融合部位為雙側椎板和關節突。PLF將后路內固定和植骨融合技術的聯合應用，主要是將病變節段間橫突和小關節去皮質處理后，在其間植入大量碎骨使上下節段融合。后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是切除椎間盤，置入植骨塊或融合器于椎間隙中，并輔以后方釘棒內固定器械達到穩定脊柱及提高融合的術式[5]。本研究回顧性分析了筆者所在醫院收治的腰椎退行性疾病患者110例的臨床資料，對比分析單純PLIF與PLIF聯合PLF治療腰椎退行性疾病的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月～2013年1月筆者所在醫院收治的因腰腿痛住院治療的腰椎退行性疾病患者100例，年齡24～76歲，男62例，女38例。納入標準：腰腿痛伴或不伴有下肢麻木無力、肌力降低，影像學證實有腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出或伴腰椎不穩，經半年以上嚴格保守治療無效者。

根據手術方法的不同分為兩組，其中47例患者行單純PLIF術，53例患者行PLIF聯合PLF術。其中PLIF組，男25，女22例；年齡24～68歲，平均（54.2±12.8）歲；病程1.3～8年，平均（3.9±0.7）年；其中腰椎滑脫9例，腰椎管狹窄14例，腰椎間盤突出16例，退行性腰椎不穩8例。PLIF聯合PLF組，男37例，女16例，年齡31～76歲，平均（55.9±13.7）歲；病程1.2～9年，平均（4.4±0.2）年；腰椎滑脫6例，腰椎管狹窄14例，腰椎間盤突出17例，退行性腰椎不穩7例，腰椎間盤突出伴腰椎管狹9例。兩組患者的性別、年齡、病史、病情發展等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 材料與儀器

PLF術使用材料為自體減壓骨。PLIF術所用椎體間融合器（Cage）為Ogival Interbody Cage-PEEK融合器（Stryker公司生產）

1.3 手術方法

1.3.1 PLIF組 PLIF融合采用自體減壓骨打壓椎間植骨，椎弓根螺釘固定。采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，以病變節段為中心，腰背部后正中切口暴露。剝離椎旁肌，在C臂機定位后，先將椎弓根螺釘打入病變節段上下椎體，然后鑿除下關節突。經后路椎管將大小適宜的Cage置入椎間，通過Cage支撐和后方椎弓根螺釘及連接桿的鎖定達到椎間融合，阻滯此節段運動。并適度加壓椎間隙后固定椎弓根釘。要求Cage的后緣距椎體后緣3 mm以上，并檢查硬脊膜及神經根情況。

1.3.2 PLIF聯合PLF組于PLIF手術后加用PLF術。PLIF手術同PLIF組，顯露、椎弓根釘的植入與PLIF術相同。PLF術：將橫突及關節突的外側鑿成魚鱗狀，用自體減壓骨條嵌緊于橫突基底部與上下位關節突之間的后外側，將自體減壓骨壓碎填實其余空隙。

1.4 術后處理

兩組患者均術后留置引流管48～72 h，拔除引流管后行腰椎正側位X線片以此確定固定位置。術后第3～6天囑患者進行四肢活動，臥床6～8周后佩戴腰圍下床鍛煉。應用激素及脫水藥物3～5 d。術后對兩組患者均進行24周隨訪。1.5 觀察指標

兩組患者均定期行X線檢查，必要時行CT檢查，術前、術后1周、術后24周進行X線片檢查，測量腰椎前凸角、融合節段前凸角，并評估兩組患者骨植融合情況。對術前和術后12、24周隨訪結果進行評定，記錄手術時間、術中出血量、住院天數、術后48 h內引流量、術后3 d切口疼痛程度及并發癥情況。術后切口疼痛程度采用VAS評分。對兩組ODI指數（Oswestry disability index）改善值進行評估。

1.6 評價標準

1.6.1 融合標準采用美國食品藥品管理局推薦的方法[6]。影像學評估與臨床癥狀相結合，判為融合者必須在符合影像學標準的同時有臨床癥狀的明顯改善，否則不能判為融合。

1.6.2 ODI指數評分[7] 總分為45分，主要包括單項功能（坐、站立、行走、提攜物）和個人綜合功能（日常活動、社會活動）和疼痛（疼痛程度、疼痛對睡眠的影響）3方面評定。

1.6.3 VAS疼痛評分標準（0～10分）[7] 0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.6.4 療效評價標準[8] 優：無腰痛、間歇性跛行、下肢根性疼痛及下肢神經損害體征，腰部活動功能基本正常，椎體間融合好，可從事原工作。良：椎體間融合好，肌力正常，輕微腰痛或下肢殘留輕度麻木感，腰椎活動功能輕度受限，無需服用止痛藥物，可從事原工作。可：輕度腰痛或輕度下肢神經損害體征，腰椎活動功能輕度受限，需短時服用止痛藥物，可從事輕體力工作。差：有明顯腰腿痛或下肢根性痛，腰椎活動明顯受限，術前癥狀無改善或加重，術后滑脫加重，無法從事輕體力活動。

1.7 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項指標比較情況

兩組患者各指標比較情況見表1。其中，術中出血量、手術時間、并發癥發生率、住院天數兩組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；48 h內傷口引流量、術后3 d切口疼痛VAS評分，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。

PLIF聯合PLF組，下肢麻木或肌力下降3例，硬膜撕裂2例，椎間隙感染1例，腦脊液漏1例；單純PLIF組，神經根痛3例，硬膜撕裂2例，切口淺表感染1例，腦脊液漏1例；兩組患者的并發癥均經對癥處理后好轉或緩解。

2.2 ODI評分及融合率比較

全部兩組患者均隨訪時間24周，PLIF聯合PLF組融合率83.0%，單純PLIF組融合率80.8%，兩組融合率差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組之間，術前ODI評分及術后12、24周比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 臨床療效比較

單純PLIF組優良率為83.0%，略低于PLIF聯合PLF組的84.9%，但兩組比較差異無統計學意義（χ2=2.649，P>0.05）。見表3。

2.4 影像學評估

手術后，PLIF聯合PLF組腰椎前凸角（44.0±8.2）°，融合節段前凸角（23.1±6.1）°；單純PLIF組腰椎前凸角（41.9±8.5）°，融合節段前凸角（24.9±6.5）°。兩組間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

慢性腰腿痛最常見病因是腰椎退行性疾病，其主要包括腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、節段性不穩、腰椎滑脫癥等。腰椎退行性疾病的常見的手術治療包括微創方法、脊柱減壓融合術以及人工假體置換。其中，脊柱融合手術目前使用較多，但其手術的具體方式也較多，而各種融合手術也各有其優缺點。椎間融合技術主要包括PLIF、ALIF、LIF三種術式[9]。椎間融合是通過椎間隙植入自體骨或椎間融合器達到融合，其主要的目的是通過融合治療去除腰椎不穩定因素，從而緩解患者疼痛。PLIF主要通過前柱椎間融合保留椎間隙高度，對神經根的減壓起到間接作用，從而緩解腰痛癥狀。后期PLIF手術不斷改進，使用更加適合椎體間隙解剖或病理結構的各種類型椎體間融合器[10]。PLIF主要適應證：腰椎節段不穩定需融合手術者；需要廣泛減壓的椎管狹窄；椎間盤摘除術后復發；椎間盤源性腰背痛和椎間盤突出。PLIF的優點：并發癥較少，安全性較高；可擴大椎間孔減壓，切除全椎間盤，恢復椎間隙高度，椎間融合率高。缺點：增加了神經根損傷和硬膜破裂的危險；手術創傷及出血量增加；全椎板切除可導致相鄰節段不穩；可導致相鄰節段不穩及硬脊膜和神經根瘢痕組織形成。

早期PLF指單純后路腰椎植骨融合技術，但是目前PLF將后路內固定和植骨融合技術聯合應用。PLF主要適用于老年患者以及由于骨質疏松或其他并發癥致不能耐受長時間手術的患者；大于兩個以上節段的固定；腰椎不穩引起的疼痛[11]。其優點是手術方法簡單且易于暴露，并發癥發生率較低，手術入路為廣大脊柱外科醫師所熟悉。缺點：不能解決因退變或破裂的椎間盤產生的盤源性腰痛；對椎間盤源性的腰背痛患者治療效果較差；易出現椎間隙異常運動。

隨著椎間融合技術和內固定器材的改進，隨著內固定技術的發展，聯合應用PLF技術與PLIF技術逐漸普及，有助于重建后側張力帶和維持腰椎前凸[12]。其中PLIF能夠恢復腰椎生理前凸、椎間高度及保持腰椎生物力學的特性，可以提供椎間良好的縱向支撐，聯合PLF可以保持更高的融合率，后外側融合療效比單純PLIF高。PLIF在對腰椎滑脫矯正的維持及結構的穩定上較PLF具有更好的力學性能[13]。有研究指出在堅強內固定系統的支持下聯合應用PLIF與PLF可取得較好效果，但聯用或不聯用PLF對椎弓根內固定下PLIF治療腰椎退行性疾病的短期臨床療效、融合率無明顯影響，聯用PLF可增加手術創傷[14]。

本研究比較兩種治療腰椎退行性疾病的臨床效果，結果發現兩組患者在術后腿痛緩解及ODI均較術前有明顯改善，但加用或不加用PLF對影像學及癥狀改善的短期效果無明顯差異。本研究中聯合組融合率、治療優良率雖較單純PLIF組融合率、治療優良率高，但兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。而聯合組術后傷口48 h內引流量較單純PLIF組患者多，且術后3 d切口疼痛程度較亦嚴重（P < 0.05），說明加用PLF后可以增加患者手術部位的損傷。綜上所述，我們認為應根據患者的具體情況以及加用后外側融合的優缺點，因人而異采用不同術式。我們認為對于單節段、單側減壓、術中后外側結構仍有部分保留者可考慮采用單純PLIF術式[15]，對于多節段需要行椎體間融合者、椎管內嚴重狹窄需要全椎板切除的病例最好同時行PLF；且椎間融合聯合后外側融合的長期療效仍需進一步研究。

[參考文獻]

[1] 蔡珉巍，薛華明，涂意輝. 經椎間孔椎體間融合術治療雙節段腰椎退行性疾病的中期療效[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2012，9（2）：38-41.

[2] 秦海江，聶新富，尹利強，等. 改良經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病的療效分析[J]. 中國藥物與臨床，2012，12（6）：784-786.

[3] 毛路，楊惠林，王根林，等. 單雙側椎弓根螺釘椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的療效比較[J]. 中華臨床醫師雜志（電子版），2012， 6（2）：328-332.

[4] 李明凱. 老年退行性腰椎管狹窄癥手術治療效果分析[J]. 中國實用醫刊，2012，39（19）：118-119.

[5] 伊力夏提，田偉，劉波，等. 兩種改良后路腰椎椎體間植骨融合術治療單節段脊柱退行性疾病[J]. 中國醫刊，2012，47（10）：70-72.

[6] 付存磊，孫磊，寧廷民，等. 276例腰椎退行性疾病不同手術治療隨訪觀察[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（17）：1626-1628.

[7] 周銘藝，鐘浩博，萬文國，等. 經椎間孔椎體間融合術治療退變性胸腰椎疾病[J]. 亞太傳統醫藥，2012，8（8）：173-174.

[8] 厲曉龍，王生介，夏才偉，等. 單側椎弓根釘固定結合椎間融合治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國組織工程研究，2012，16（17）：3100-3104.

[9] 王冰. 全椎板切除脊柱內固定用于老年退行性腰椎管狹窄癥治療的臨床觀察[J]. 四川醫學，2012，33（9）：1626-1628.

[10] 張聿. 老年退行性腰椎管狹窄癥的手術療效分析[J]. 醫學臨床研究，2012，29（7）：1357-1358.

[11] 胡曬傳. 椎間融合器聯合椎間植骨單側椎弓根內固定治療腰椎退行性疾病30例[J]. 實用臨床醫學，2012，13（3）：29-31.