不同手術時機對高血壓性腦出血患者預后及生存質量的影響

[摘要] 目的 評價不同手術時機對高血壓性腦出血患者預后及生存質量的影響。 方法 選取2011年1月～2013年1月我科收治的高血壓性腦出血患者110例，兩組患者均行大骨瓣開顱血腫清除術，按照不同的手術時機分為超早期組（52例）和早期組（58例），比較兩組患者的預后及生存質量。 結果 兩組患者的術后再出血率比較無統計學差異（P > 0.05），超早期組患者的死亡率（9.62%）顯著低于早期組（17.24%），超早期組患者的GOS預后評分良好率及生存質量顯著高于早期組（P均<0.01）。 結論 對于需行大骨瓣開顱血腫清除術的患者，發病6 h內行超早期手術可有效降低腦出血患者的死亡率，改善預后，提高其生存質量。

[關鍵詞] 高血壓性腦出血；手術時機；大骨瓣開顱血腫清除術；預后；生存質量

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0158-03

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）起病急，死亡率高，預后較差，嚴重威脅人類生命[1]。目前，HICH手術治療已相當普遍，但最佳手術時機的選擇仍無定論[2]。有報道認為，早期手術可逆轉血腫周圍瀕臨壞死的腦組織，改善預后[3]；但腦出血6 h內血腫多不穩定，過早手術可能會增加再出血幾率[4]；而過晚手術又會錯過最佳手術時機，造成不可逆轉的神經損傷[5]。大骨瓣開顱血腫清除術是治療HICH的經典有效術式，能徹底清除血腫，止血容易，尤其適合于出血量60 mL以上、病情進展迅速、病情危重的患者[6]。本文通過對我院近兩年來采用大骨瓣開顱血腫清除術治療110例HICH患者的臨床資料進行回顧性分析，探討手術時機對患者預后和生存質量的影響，以期為HICH手術時機的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院神經外科2011年1月～2013年1月行大骨瓣開顱血腫清除術的HICH患者110例作為研究對象。納入標準：①所有病例均符合第四屆全國腦血管病學術會議制訂的《高血壓性腦出血診斷標準》[7]；②符合大骨瓣開顱血腫清除術的手術標準[8]；③年齡40～80歲。排除標準：①嚴重的心、肝、腎、腦干功能衰竭；②顱內及全身感染或有凝血功能障礙者；③動脈瘤、動靜脈畸形、腦干出血及血腫累及腦干的患者。共納入110例患者，根據手術時機的不同，將發病6 h內手術的患者設為超早期手術組（52例），將發病6～24 h手術的患者設為早期組（58例）。其中，男69例，女41例，年齡41～79 歲，平均63.5歲，其中41～50歲15例，51～60歲42例，61～70歲40例，71～80歲13例。文化程度：小學及以下21例，中學（含中專）62例，大學及以上27例。經濟狀況：23例患者家庭人均月收入低于2 000元，37例患者家庭人均月收入在2 000～3 000元之間，21例患者家庭人均月收入在3 000～5 000元之間，20例家庭人均月收入在5 000～8 000元之間，9例家庭人均月收入高于8 000元。婚姻狀況：已婚88例，未婚3例，離異或喪偶19例。入院時格拉斯哥（GCS）評分≥ 6 分；出血量60～92 mL，平均（69.8±12.4）mL。出血部位：皮層下19例，殼核55例，丘腦22例，小腦出血14例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、經濟狀況、婚姻原因、入院時GCS 評分、出血量及手術方式等方面經統計學處理，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者均在全麻下行大骨瓣開顱血腫清除術。手術切口中心點選在最小接近顱骨距離和最大出血面積的CT層面，行前弧形切口或者是馬蹄形切口，開骨瓣大小約為6 cm×6 cm，按常規術式完成手術。若出血量多，則給予電凝處理，或者行骨瓣減壓。如患者出現顱內壓過高則給予顳淺筋膜修補硬腦膜減張縫合，棄骨瓣減壓。

1.3 評價指標

1.3.1 預后 比較兩組患者術后3 d時的再出血率；對兩組患者均隨訪3個月，比較兩組患者隨訪時的死亡率及GOS預后評分良好率。再出血判定標準：所有病例均于手術后24 h、3 d復查頭顱CT，凡CT復查發現血腫較上一次體積增大33%時，即判斷為再出血[9]。GOS預后評分優良率采用GOS量表進行評價[9]：優5分，恢復良好，能正常生活，無神經功能障礙；良4分，有輕度神經功能障礙，但生活能自理；中3分，重度病殘，意識清楚，生活不能自理；植物生存2分；死亡1分；優良率指隨訪時患者GOS量表評分達4分和5分的患者人數占總人數的百分比。

1.3.2 生存質量 生存質量采用WHO生存質量評估簡表（WHOQOL-BREF）：內容包含生理、心理、社會、環境4個領域26個條目，按程度從低到高計1～5分，生存質量總分為以上26個條目分值之和，分數越高，表示總體生存質量越好。該量表符合中國文化，研究結果具有國際可比性，具有較好的內部一致性、良好的區分效度和結構效度[10]。

1.4 統計學方法

計量資料用均數±標準差（x±s）表示，計數資料用百分率（%）表示。應用SPSS 13.0作統計學分析：計量資料和計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 預后

超早期組患者術后3 d再出血率為7.69%，與早期組相當（8.62%）；隨訪3個月，超早期組患者的死亡率（9.62%）顯著低于早期組（17.24%），同時，其GOS預后評分優良率顯著高于早期組（均P < 0.01）。見表1。

2.2生存質量

入院時，兩組患者的WHOQOL-BREF量表評分比較無統計學差異（P > 0.05）；隨訪3個月后，超早期組患者的WHOQOL-BREF量表評分顯著高于早期組（P < 0.01）。見表2。

3 討論

手術治療是提高HICH患者生存率的重要手段，但目前最佳手術時機的選擇仍無定論[2]。HICH患者出血后長時間的持續狀態會造成嚴重的腦損傷[11]，一般認為， 出血24 h后會有部分腦細胞進入程序性細胞凋亡或者細胞壞死狀態，故對手術時機的把握應該控制在24 h內[12]。部分學者主張在出血0～6 h內即可對患者采取超早期手術，然而有研究認為腦出血6 h內血腫多不穩定，過早手術可能會增加再出血幾率[4]。因此， 選擇一個既能減少腦細胞壞死又能控制再出血并發癥的手術時機對提高HICH患者預后及生存質量具有重大的現實意義。結合我科的經驗和實際情況，我們認為行大骨瓣開顱血腫清除術治療HICH患者的最佳手術時機應控制在出血后24 h內，以此我們劃分為兩組，將發病6 h內手術的患者設為超早期組，將發病6～24 h內手術的患者設為早期組，探討手術時機對患者預后和生存質量的影響，為HICH 手術時機的選擇提供依據。

本研究對兩組患者手術后3 d再出血率進行了統計。結果表明，超早期組患者術后3 d再出血率為7.69%，與早期組相當（8.62%）。有研究認為腦出血6 h內血腫多不穩定，過早手術可能會增加再出血幾率[4]。但我們的治療體會是平穩降壓、控制患者躁動、控制初次血腫的引流量和引流速度等可減少或避免繼續出血的發生。對于凝血因子減少的患者，可在術前加用Vit K靜滴，局部使用立止血等藥物。我們在患者圍手術期注意了以上問題，結果表明超早期患者的再出血率與早期組并無顯著性差異。因此，制定完善的應對HICH患者的再出血措施，是可以減少或避免HICH患者術后繼續出血的危險，進而減少并發癥，提高搶救的臨床效果。

由表1可以看出，超早期組患者死亡5例（9.62%）， 早期組患者死亡10例（17.24%），兩組比較有統計學差異。這說明，出血后0～6 h內進行超早期手術可有效降低HICH患者的死亡率。施行超早期手術有助于改善腦灌注、減輕腦水腫、提高生存率[13]。由表1還可以看出，隨訪3個月，超早期組患者的GOS預后評分優良率顯著高于早期組，這說明超早期組患者的近期療效要好于早期組。有研究認為[14，15]，HICH患者的出血多在2 h內停止，血腫不再增大，血腫清除越早其繼發損害就越小，功能恢復也相應越好，對條件適合的HICH患者行超早期手術，在腦實質形成不可逆損害之前將血腫清除，進而打斷惡性循環鏈，可使腦實質損害降低至最低程度，這樣的搶救對挽救患者的生命及術后康復具有重要意義。

本研究選擇WHO生存質量評估簡表（WHOQOL-BREF）對兩組患者的生存質量進行評價，得分越低代表生存質量越差。由表2可以看出，兩組患者入院時的生存質量分別為（40.50±5.05）、（39.86±6.12）分，兩組比較差異無統計學意義，得分均處于較低水平，說明HICH患者的生存質量處于很低的水平。對兩組患者隨訪3個月，超早期組患者的生存質量顯著高于早期組，且比入院時有較大幅度的提高。這說明超早期對HICH患者進行必要的手術可提高患者的生存質量。目前的基礎研究證實[16，17]，血腫周圍的腦組織在血腫發生6 h開始壞死，進而引起周圍腦水腫；同時患者出血后20～30 min形成血腫，出血多在2 h內停止，血腫不再增大，以上病理生理發展情況為超早期手術奠定了理論基礎，并劃分了時間界限。

綜上所述，超早期手術治療HICH患者具有令人信服的理論依據。本研究也證實，對于需行大骨瓣開顱血腫清除術的患者，發病6 h內行超早期手術可有效降低腦出血患者的死亡率，改善預后，提高其生存質量。因此，急診搶救期間應及時、正確地判斷、評估和分類，對有手術適應證的患者盡早采取合適的手術治療以提高患者的預后和生存質量。

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（收稿日期：2013-05-20）