360°環形融合術PLIF+PLF在成人腰椎滑脫中的臨床研究

[摘要] 目的 探討360°環形融合術（PLIF+PLF）治療成人腰椎滑脫的臨床療效。 方法 選擇2004～2012年于我院接受手術治療的96例腰椎滑脫患者，隨機分為360°環形融合術（PLIF+PLF）組和后外側融合術（PLF）組，每組48例，回顧性分析并比較兩組患者在腰椎融合率、腰椎前凸角、JOA評分改善率的差異。 結果 360°環形融合術組患者的腰椎融合率、腰椎前凸角、JOA評分改善率優于后外側融合術組，兩組相比差異顯著（P < 0.05）。 結論 360°環形融合術治療成人腰椎滑脫能更好地保持腰椎生理前凸，獲得更高的腰椎融合率，提高JOA評分，值得進一步探討和推廣。

[關鍵詞] 360°環形融合術；后外側融合術；腰椎滑脫；JOA評分

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0145-02

腰椎滑脫癥屬骨科常見疾病，常合并有腰椎管狹窄，多見于成年人，可導致腰椎不穩、下腰痛及下肢的根性癥狀，保守治療效果常欠佳。隨著對其病因、病理認識的深入，手術復位、固定、植骨融合是治療腰椎滑脫癥的常用方法。本院自2004～2012年采用360°環形融合即腰椎后路椎間Cage融合（PLIF）加后外側融合（PLF）以及后外側融合治療腰椎滑脫患者各48例，并比較兩組的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2004～2012年手術治療腰椎滑脫癥96例，平均隨機分為360°環形融合組和后外側融合組。PLIF+PLF組48例，男31例，女17例，平均（48.1±5.9）歲；按滑脫病因分類，退變性滑脫25例，峽部裂性滑脫23例；按滑脫程度分類，Ⅰ度9例，Ⅱ度27例，Ⅲ度10例，Ⅳ度2例；滑脫部位：L3 9例，L4 27例，L5 12例。PLF組48例，男33例，女15例，平均（48.5±5.4）歲；按滑脫病因分類，退變性滑脫27例，峽部裂性滑脫21例；按滑脫程度分類，Ⅰ度11例，Ⅱ度24例，Ⅲ度12例，Ⅳ度1例；滑脫部位：L3 7例，L4 28例，L5 13例；兩組患者均有腰痛或/和下肢放射痛、間歇性跛行及活動功能受限，且經保守治療無效，工作生活受影響。術前均攝腰椎X線正側位片、過伸過屈位片、左右斜位片及行CT、MRI檢查。

1.2 手術方法

全麻后，患者俯臥位，注意雙側胸部和髂部墊軟墊，腹部勿受壓，常規消毒鋪手術野巾，后正中切口入路手術，顯露滑脫椎體及下方相鄰椎體節段至小關節突、椎板及橫突范圍。采用Weinstein定位法置入椎弓根螺釘，注意椎弓根植入的矢狀角及外展角，進行椎管、神經根管徹底減壓。行PLF者，釘棒系統提拉滑脫椎體復位后固定，將附件毛糙化，沖洗傷口，取髂骨剪成長條狀放置于后外側橫突間、小關節突處作植骨融合，放置負壓引流管后，逐層縫合至皮膚；對于行PLIF+PLF者，切除椎間盤，放置撐開器撐開椎間隙達到合適高度，交替使用方形骨鑿、終板刮刀、側方刮匙清除上下終板上的纖維環及軟骨，植入1枚或2枚填充了松質骨的大小合適的Cage，配合椎弓根內固定系統進行適當的加壓固定，增加其穩定性，最后行后外側植骨融合，同樣沖洗傷口，放置負壓引流管后，逐層縫合至皮膚。

1.3 術后處理

術后使用抗生素5～7 d，術后第2天拔除引流管，術后12 d拆線，術后1周左右行腰椎正側位X線檢查，臥硬板床休息3～4周后戴支具下地活動，支具保護至少2個月至植骨融合，半年內禁止彎腰提重物，避免作過度屈伸脊柱活動和劇烈活動，術后每隔3個月返門診攝X線片檢查一次，如無特殊情況，一般不需取出內固定。

1.4 評價標準

采用Suk標準判斷植骨融合情況，對融合可疑病例用CT檢查來判定，脊椎融合率用融合病例數/分組病例數來計算；腰椎前凸角用融合節段的上一椎體上終板與S1上終板之間的Cobb角進行評價；根據日本骨科學會（JOA）評分法，并計算改善率R=（術后評分-術前評分）/（15-術前評分）×100%，其中R≥75%為優，50%≤R<75%為良，25%≤R<50%為一般，R<25%為差。

1.5 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t′檢驗（因數據方差不齊）；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后得到了6～38（22.31±2.4）個月的隨訪，隨訪脊椎融合率、腰椎前凸角、JOA評分改善率結果比較見表1。

兩組隨訪發現，PLIF+PLF組47例骨性融合，融合率97.9%；PLF組39例骨性融合，融合率81.3%。兩組融合率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。PLIF+PLF組腰椎前凸（34.7±4.0）°，PLF組（26.8±2.9）°，360°環形融合組明顯高于后外側融合組，兩組腰椎前凸角比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組JOA總分均較治療前提高，PLIF+PLF組JOA評分改善率優28例，良14例，一般6例，差0例；PLF組JOA評分改善率優21例，良13例，一般12例，差2例，兩組改善率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

腰椎滑脫癥是導致下腰痛和下肢神經癥狀的骨科常見疾病，對嚴重下腰痛伴下肢的根性癥狀者，經嚴格保守治療無效，工作生活受影響，應采取手術治療，解除神經壓迫癥狀、恢復脊柱序列、加強脊柱的穩定性是目前共識性原則[1]。很多研究表明，任何堅強的內固定只能早期臨時穩定脊柱，良好的植骨融合才是手術治療腰椎滑脫的關鍵，才能防止滑脫復位的丟失，減少內固定器的斷裂、松動。目前有多種融合術治療腰椎滑脫，這些手術的優缺點已有學者作了綜述[2]，本作者選擇360°環形融合與后外側融合對比作一臨床研究。PLF是椎板、小關節、橫突間的植骨融合，曾被認為是治療腰椎滑脫標準的融合方式[3]。單純采用PLF，雖然有手術操作較簡單、手術時間短、術中出血少、并發癥發生率低的優點[4]，但缺點為植骨融合范圍主要為脊柱后柱，前柱及中柱的支撐穩定性無改善，容易出現椎間隙高度及角度的遠期丟失，且植骨床面積小，植骨融合率低，導致假關節形成[5]，對椎間盤源性腰痛的治療效果差。360°環形融合優點在于切除了椎間盤，解決了引起腰痛的病因[6]，植骨部位達到了脊柱前、中、后三柱，符合脊柱生物力學特性，融合后形成良好的縱向支撐，能承受較大的壓縮載荷，更好地恢復椎間隙高度，維持脊柱矢狀面及冠狀面平衡，植骨床骨性接觸面積大，局部血運更為豐富，植骨融合率更高[7]，脊柱穩定性好。孫瓊等[8]認為PLIF在對腰椎滑脫矯正的維持及結構的穩定上較PLF具有更好的力學性能，劉湘權等[9]研究表明前路及后路椎體間植骨融合法在椎間隙高度維持及融合率優于后外側植骨融合法。本研究結果顯示，360°環形融合組47例骨性融合，融合率97.9%；后外側融合組39例骨性融合，融合率81.3%。兩組融合率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。說明360°環形融合比后外側融合更能穩定脊柱，融合率更高。

腰椎滑脫患者的脊柱附屬結構退變，加上椎體滑脫導致脊柱失穩。單純采用PLF，因缺乏椎間植骨融合，脊柱前柱承擔軸向載荷能力逐步下降，影響正常脊柱生理彎曲，腰椎前凸減小，椎間孔狹窄，部分患者尚存在下肢癥狀，臨床治療效果不佳。360°環形融合符合Denis三柱理論，使脊柱前、中、后三柱穩定，能提供椎體間軸向載荷及前方支撐，承擔了后路固定器械的部分應力，減少了椎弓根釘松動、斷裂發生的幾率，能夠恢復椎間盤間隙高度，保持腰椎前凸，擴大容納神經根的椎間孔，因此應該可以更好地緩解腰腿痛癥狀和擁有良好的臨床療效[10，11]。本研究結果表明，360°環形融合比后外側融合能更好地維持腰椎生理前凸，擁有更好的臨床療效。

JOA評分是腰椎滑脫手術療效常用的評價標準，能綜合客觀評價患者感覺、運動及膀胱括約肌功能，計算JOA評分改善率能更好地評價腰椎滑脫患者的臨床治療效果[12]。本研究表明，360°環形融合組、后外側融合組的JOA總分均較治療前提高，兩組改善率的比較差異有統計學意義（P < 0.05），說明360°環形融合對患者各項功能的恢復比后外側融合更為有效。

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（收稿日期：2013-06-04）