腹腔鏡下直腸癌根治術后吻合口瘺的危險因素

[摘要] 目的 分析腹腔鏡直腸癌根治術后發生吻合口瘺的相關因素。 方法 回顧性分析在我院治療的97例直腸癌經腹腔鏡根治術患者的臨床資料，分析患者發生吻合口瘺的危險因素。 結果 單因素分析和多因素分析結果均顯示患者BMI≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術時間≥270 min是發生術后吻合口瘺的危險因素。 結論BMI≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術時間≥270 min是發生術后吻合口瘺的危險因素。

[關鍵詞] 直腸癌；腹腔鏡；根治術；吻合口瘺

[中圖分類號] R735.3+6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0031-03

腹腔鏡手術是一種微創手術，它使醫生可以清晰地看到盆腔及腹腔內的組織和臟器情況，迅速明確診斷，還可在腹腔鏡下進行必要的手術治療[1]。腹腔鏡手術的開展，減輕了病人開刀的痛苦，同時使病人的恢復期縮短，是近年來發展迅速的一個手術項目。隨著醫學科技的發展，目前腹腔鏡手術在臨床上的應用越來越廣泛。腹腔鏡根治直腸癌已經成為臨床上治療直腸癌的常用方法[2]。既往因為操作空間、角度等因素，腹腔鏡下進行腸管吻合比較困難，技術要求高。近些年隨著吻合器的使用，腹腔鏡下結直腸癌根治術可以取得較好的手術效果，但是與開腹手術一樣，吻合口瘺仍然是腹腔鏡直腸癌根治術的常見嚴重并發癥。本研究分析腹腔鏡直腸癌根治術發生吻合口瘺的危險因素，以期為臨床預防提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年2月在我院治療的直腸癌患者97例，所有納入對象均行腹腔鏡直腸癌根治術，回顧性分析其臨床資料。97例中男54例，女43例，年齡29～84歲，平均（64.9±14.7）歲。其中類癌2例，1例神經內分泌腫瘤，1例印戒細胞癌，95例為腺癌。

1.2 治療方法

所有入選的患者診斷明確，在腹腔鏡下行直腸切除術，切除全腸系膜，結扎系膜下動靜脈，清掃淋巴結。近端腸管切除范圍為距腫瘤邊緣超過10 cm，遠端切緣距腫瘤邊緣超過2 cm。雙吻合器法進行腸管吻合。

1.3 吻合口瘺的診斷標準[3]

①消化道造影發現造影劑從吻合口溢出；②肛門指檢提示吻合口連續性中斷，并腸鏡檢查確診；③引流管或者腹部切口引流出腸內容物，并排除其他腸袢損傷導致的腸瘺；④患者出現高熱、腹膜刺激征、白細胞計數增高，并出現癥狀①或②。以上4條出現任何一條即可診斷為吻合口瘺。

1.4 研究方法

本文回顧性分析患者的臨床資料，統計發生術后吻合口瘺的比例，分析患者年齡、性別、術后血糖、術前血紅蛋白、術前白蛋白、是否合并糖尿病、體重指數、吻合口平面大小、術中失血量、手術時間、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度等與發生吻合口瘺的關系。

1.5 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件對相關數據進行分析，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后吻合口瘺及并發癥情況

97例中10例患者出現并發癥，占10.3%，其中5例吻合口瘺，占5.2%，占所有并發癥的50.0%。其他1例直腸陰道瘺，1例輸尿管損傷，1例切口感染，1例小腸損傷導致腸瘺，1例腹壁下動脈出血。5例吻合口瘺患者1例采用保守治療，4例采用手術治療。

2.2 吻合口瘺危險因素單因素分析

單因素分析結果顯示，患者BMI≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術時間≥270 min是發生術后吻合口瘺的危險因素。見表1。

2.3吻合口瘺危險因素多因素分析

多因素分析結果顯示，患者BMI≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術時間≥270 min是發生術后吻合口瘺的危險因素。見表2。

3討論

直腸癌是由直腸組織細胞發生惡變而形成。隨著生活質量的提高，直腸癌的發病率逐年增加，有報道大腸癌（結腸癌+直腸癌）的發病率位列第三位（前兩位是肺癌及胃癌），到2015年大腸癌的發病率可能超過肺癌及胃癌，位列第一。直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發病與社會環境、飲食習慣、遺傳因素等有關[4-6]。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發生的高危因素。腹腔鏡手術作為一種微創手術，隨著其技術的發展，醫生操作的嫻熟，臨床上的應用也越來越廣泛，目前，腹腔鏡下直腸癌根治術成為根治直腸癌的常見手術方法，具有創傷小、恢復快、痛苦小等優點[7，8]。有研究顯示，腹腔鏡手術根治直腸癌能夠達到與開腹手術相似的治療效果。雖然腹腔鏡手術具有較多的優點，但吻合口瘺仍然是其常見的嚴重并發癥。導致其發生的原因較多，最主要的是與吻合技術和手術操作以及局部感染、吻合后張力過大密切相關。吻合口瘺帶來的急性彌漫性腹膜炎所致的一系列嚴重后果是外科關注的問題。

吻合口瘺發生的局部因素通常是吻合口位置低、血運不良、張力大、局部感染、引流管應用不當、遠端梗阻、術前腸道準備不佳、吻合口處殘留其他病變如局部潰瘍出血、結核病灶等。全身因素通常有高齡、營養狀態差、伴隨疾病如糖尿病、長期服用激素等。何志桂[3]的研究顯示，患者自身情況、吻合口位置、腸道準備及吻合技術等是吻合口愈合的影響因素。蘇江[9]研究結果顯示，血漿白蛋白是直腸癌吻合口瘺最重要危險因素，其次為糖尿病、吻合口位置。本研究中，術前血漿白蛋白、糖尿病與吻合口瘺的發生關系不大，考慮可能是所納入的研究對象較少有關，不足以反映出術前血漿白蛋白、糖尿病對吻合口瘺發生的影響。張長山等[10]研究顯示，男性、腫瘤下緣距肛門<6 cm、老年人、肥胖為術后吻合口瘺的獨立危險因素。何純剛等[11]研究結果顯示，直腸癌保肛術后吻合口瘺的發生與術前合并腸梗阻、腫瘤與肛緣距離、病理類型、手術時長有關，與患者性別、年齡、有否合并糖尿病、術前低蛋白、吻合方式、使用吻合器、術中放置肛管、腫瘤大體病理、淋巴結轉移、Dukes分期等均無關。

有研究認為，年齡>60歲的患者由于對創傷、感染等的應激反應能力下降，免疫抑制和防御功能減弱，并合并多種老年病，因此手術危險性增大，術后并發癥發生率增加。女性盆腔較為寬大，術野暴露清晰，利于手術操作，吻合口周圍空隙較大，吻合口的張力容易控制，因此使吻合更加準確，并且損傷小；而男性患者盆腔窄小，局部暴露欠佳，吻合不能在完全明視下進行，限制了術者對吻合口的加固縫合，且盆底處無腹膜保護，容易導致吻合口瘺的發生。分期越晚的患者，腫瘤體積越大，病變范圍越廣，手術切除范圍越廣泛，一方面手術操作難度更大，一方面容易導致遠斷端有癌細胞殘留，從而增加術后吻合口瘺的發生率。糖尿病患者白細胞吞噬能力下降，全身感染幾率增加，微血管病變使其血供不暢，腸管血供也相應受到影響，加上糖原儲存不足，高血糖使組織愈合不良，從而導致組織修復愈合延緩，增加了發生吻合口瘺的幾率。但是在本次研究中，年齡、性別、合并糖尿病、手術分期、腫瘤大小與吻合口瘺的發生均沒有顯著的關系。考慮可能是本研究選擇的病例數較少，97例患者中5例發生吻合口瘺，因此不能有效反映年齡、性別、手術分期、腫瘤代銷等對吻合口瘺發生的相關性。

在本次研究中，單因素分析和多因素分析均顯示患者體重指數≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術時間≥270 min是腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口瘺發生的主要危險因素。體重指數≥25 kg/m2是吻合口瘺發生的危險因素之一，考慮可能是肥胖的患者腹腔壓力相對較高，組織愈合能力相對較差，影響到吻合口的血運，而系膜脂肪層厚，腸脂脫垂，這些均增加了手術的難度，也相應增加了吻合口瘺的發生率。吻合口距肛緣距離≤5 cm是吻合口瘺發生的危險因素，中低位直腸癌腸管吻合口常常張力較大，容易發生吻合口瘺，另外，中低位直腸癌術后輔助放療，而射線造成的細胞膜損傷，導致細胞功能與結構改變，使腸道黏膜毛細血管壁受損，局部血液循環障礙，造成黏膜水腫充血、黏膜上皮壞死、局部糜爛及潰瘍形成，進而導致組織再生和修復障礙，增加手術后吻合口瘺的發生率[12]。手術時間長是發生術后吻合口瘺的危險因素之一。手術時間越長，對患者的損害越大，組織損傷增加，從而增加了細菌感染的幾率。

綜上所述，體重指數≥25 kg/m2、吻合口距肛緣距離≤5 cm、手術時間≥270 min是腹腔鏡直腸癌根治術后發生吻合口的危險因素，因為本文納入的樣本量較小，對于年齡、性別、腫瘤分期，患者合并癥等對吻合口瘺發生的相關性尚沒有證實，還需加大樣本量進行進一步的研究。

[參考文獻]

[1] 黃安振. 結、直腸癌腹腔鏡手術治療進展[J]. 醫學信息，2013，26（7）：556-557.

[2] 姚永良. 腹腔鏡輔助腹會陰聯合直腸癌根治術療效的臨床研究[J]. 臨床醫學工程，2013，20（2）：221-222.

[3] 何志桂. 直腸癌保肛術后吻合口瘺的治療效果及其相關因素分析[J].醫學美學美容，2012，7（12）：159-160.

[4] 趙金鍇，趙玉琴，李艷偉. 外科治療老年直腸癌67例臨床觀察[J]. 醫學信息，2013，26（7）：272.

[5] 張方連. 老年性結直腸癌合并腸梗阻的外科手術探討[J]. 醫學信息，2013，26（7）：224-225.

[6] 徐峰，張國梁，鄒江. 結直腸癌患者DNA甲基轉移酶3A、3B基因單核苷酸多態性觀察[J]. 山東醫藥，2013，53（11）：15-18.

[7] 滕達，李松巖，寧寧. 直腸癌合并2型糖尿病患者腹腔鏡與開腹手術近期療效的比較[J]. 中國普通外科雜志，2013，22（4）：429-433.

[8] 魏鴻發，黃燕鵬，李威. 腹腔鏡結直腸癌手術并發癥研究現狀[J]. 嶺南現代臨床外科，2013，13（2）：165-167.

[9] 蘇江. 低位直腸癌吻合口瘺的危險因素分析[J]. 安徽醫藥，2012，16（8）：1094-1096.

[10] 張長山，蔡豐波，魏東. 腹腔鏡直腸癌前切除術后吻合口瘺的危險因素分析[J]. 河南科技大學學報：醫學版，2012，30（4）：253-254.

[11] 何純剛，黃沁園，陳利生，等. 直腸癌保肛術后吻合口瘺的危險因素分析[J]. 廣西醫學，2012，34（12）：1692-1693.

[12] 雷云鵬，李冠，劉錚，等. 腹腔鏡結直腸癌根治術的療效及術后吻合口瘺的臨床研究[J]. 中國醫藥科學，2012，2（13）：179.

（收稿日期：2013-06-17）