不同手術方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效比較研究

[摘要] 目的 比較分析不同手術方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效，為消化性潰瘍穿孔的治療方法的選擇提供指導依據。 方法 選擇2009年1月～2013年1月來我院進行手術治療的胃十二指腸潰瘍穿孔患者60例作為觀察對象，其中30例行單純縫合修補術，設立為A組，其余行胃大部切除術或高選擇性迷走神經切除術+修補術共30例設立為B組，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間及并發癥發生率、術后隨訪不同時間其復發率情況。結果 A組的手術時間、術中出血量、住院時間均明顯短于B組，組間進行t檢驗顯示，差異有統計學意義（P<0.05）。A組并發癥發生率明顯少于B組，差異具有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪3年，其中A組復發率達40%，B組術后復發率達10%，兩組復發率比較，差異具有統計學意義，B組復發率明顯低于A組（P<0.05）。 結論 單純縫合修補術治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術時間短、術后并發癥少，胃大部切除術術后遠期隨訪潰瘍復發率低，兩種手術方法各具優缺點，因此，對胃及十二指腸潰瘍穿孔患者應根據其實際狀況選擇手術方式。

[關鍵詞] 胃十二指腸潰瘍穿孔；單純縫合修補術；胃大部切除術；復發率

[中圖分類號] R656.62 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0037-03

消化性潰瘍是指胃、十二指腸黏膜的局限性橢圓形或圓形的全層黏膜缺損，根據其發病部位，消化性潰瘍可以分為胃潰瘍及十二指腸潰瘍等，但是不論哪種類型的潰瘍，均有可能發生急性穿孔[1]。胃十二指腸潰瘍穿孔為外科常見的急腹癥，起病急，只有極少數的患者采用非手術治療，絕大多數的患者需采取手術治療[2]。手術是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的主要方法，傳統的手術有單純修補術、胃大部切除術和高位迷走神經離斷術[3]。本研究旨在探討不同手術方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年1月～2010年1月來我院進行手術治療的胃十二指腸潰瘍穿孔患者60例作為觀察對象，排除合并癌變及隨資料丟失的患者，其中30例行單純縫合修補術，設立為A組，有潰瘍史12例，占40%，潰瘍病史最長18年，其余行胃大部切除術或高選擇性迷走神經切除術+修補術共30例，設立為B組，有潰瘍史15例，占50%，潰瘍病史最長16年，兩組患者的性別構成比、年齡情況、潰瘍類型、潰瘍史及穿孔直徑等基線資料比較，差異不顯著，具有可比性（P>0.05）。見表1。兩組患者中A組合并高血壓9例、冠心病8例，慢性支氣管炎肺氣腫6例，糖尿病9例。空腹穿孔12例，飽餐后穿孔18例。B組合并高血壓7例、冠心病5例，慢性支氣管炎肺氣腫3例，糖尿病11例。空腹穿孔14例，飽餐后穿孔16例。兩組手術患者的基線資料比較見表1。兩組患者均出現上腹部持續性劇痛，呈板狀腹；壓痛及反跳痛，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；腹部透視見雙膈下游離氣體21例。

1.2 手術方法

1.2.1 A組行單純縫合修補術 對于5 mm以下的穿孔者，可先將穿孔剪斷縫合，再將覆蓋大網膜于其上；對于穿孔>5 mm者，在穿孔處間斷留置縫線，穿孔處鋪蓋大網膜（尖端在外），然后打結閉合穿孔。穿孔內填塞大網膜，即大網膜尖端在十二指腸腔內，間斷縫合穿孔。

1.2.2 B組行胃大部切除術或高選擇性迷走神經切除術+修補術 于上腹部正中切開腹部，采用持續硬脊膜外麻醉，清除潰瘍病灶周圍的食物殘渣及滲液，于胃大彎、胃小彎處鈍性分離十二指腸，依次切斷十二指腸或胃、重建胃腸道結構。高選擇性迷走神經切除術+修補術在胃小彎上端切斷迷走神經分支、后支，分離食管面行間斷縫合漿肌層。

1.2.3 術后處理 予H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑及抗幽門螺桿菌抗生素進行治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間及并發癥發生率情況。對入選患者于門診每3個月隨訪1次，對無臨床癥狀患者每年進行1次胃鏡檢查，對有癥狀患者則每次隨訪時征求患者意愿隨時進行胃鏡檢查，但每隔6個月至少胃鏡檢查1次。對比分析兩組患者術后隨訪6個月、1年、2年、3年的不同時間其復發率情況。

1.4 統計學處理

全部入選病例的臨床資料相關數據均應用SPSS12.0軟件進行組間及組內處理和比較分析，其中表2兩組患者各項手術觀察指標均為計量資料，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異顯著；表3兩組患者的并發癥及總發生率及表4復發率等資料分別采取秩和檢驗及χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者各項手術觀察指標比較

A組的手術時間、術中出血量、住院時間均明顯短于B組，組間進行t檢驗顯示，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者術后并發癥比較

A組行單純縫合修補術術后3例因潰瘍未愈而行第二次徹底手術。保守治療4例，經治療好轉出院，復查胃鏡顯示潰瘍愈合，但1例出院后發生再次穿孔后行胃大部切除術后好轉。B組術后癥狀復發，自訴上腹脹痛，食欲減退，多次復診9例，均做胃鏡檢查，其中3例提示反流性胃炎。經中西藥物治療，自覺癥狀消失。A組并發癥發生率明顯少于B組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 術后隨訪不同時間復發情況比較

術后隨訪6個月，兩組復發率比較，差異不顯著；隨訪1年后，A組復發率明顯低于B組，但差異不顯著；隨訪2年后，A組術后復發例數明顯少于B組，兩組復發率比較差異仍不顯著。術后隨訪3年，其中A組復發率達40%，B組術后復發率達10%，兩組復發率比較，差異具有統計學意義，B組復發率明顯低于A組（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃及十二指腸穿孔屬于普外科較為常見的急腹癥，起病急、變化快、病情重，如果患者得不到及時的救治，可能造成消化道大出血、腹腔污染等一系列嚴重并發癥的危險，如果處理不當甚至將危及患者生命。消化性潰瘍穿孔既可采用保守治療，也可以采用手術治療，但不同的治療方法有各自的適應證。保守治療主要適用于一般情況較好，年紀較輕，全身主要臟器功能良好，潰瘍病史較短，臨床癥狀與體征較輕、空腹穿孔的患者；對不符合保守治療適應證的患者，臨床應予手術治療[4]。

單純縫合修補術治療胃十二指腸急性穿孔的方法源于1892年，實踐證明，該手術方法具有操作簡單、安全，手術創傷小，術后恢復快，能夠保持胃內的正常解剖和生理功能等優點，避免了胃大部切除術后一系列的并發癥[5-8]，所以對胃十二指腸潰瘍急性穿孔的患者，只要沒有出血、梗阻、惡變存在，單純縫合的療效是肯定的。本組觀察的30例患者治療效果較為顯著，無一例出現術后患者死亡。且表2～3顯示，A組穿孔修補術患者的平均住院天數、術后并發癥等均明顯低于B組胃大部切除術患者。但單純縫合修補術僅起了堵塞潰瘍穿孔處作用，并不能徹底消滅潰瘍病灶，因此，單純穿孔縫合術遠期效果不理想，極易復發，術后需配合以嚴格胃潰瘍內科治療，同時內科停藥后遠期潰瘍復發率高，最終仍需采取徹底性潰瘍根治手術治療[9-12]。與單純穿孔縫合術相比，B組行胃切除術只需一次手術，即可處理穿孔問題，同時可以有效治療潰瘍病，復發率較低，本研究B組術后3年隨訪其復發率達10%，明顯低于A組的復發率（40%），差異有統計學意義（P<0.05），與張敏等[13]報道的觀點是一致的。

胃大部切除術又叫胃次全切除術，包括胃切除和胃腸道重建兩部分，有以下情況時可考慮做胃大部切除術：①潰瘍病史長、癥狀重，曾內科治療無效或治療期間穿孔者；②多發性潰瘍并穿孔者；③潰瘍急性穿孔伴出血者；④手術中見潰瘍周圍瘢痕較大者；⑤幽門瘢痕狹窄或穿孔大，縫合后易造成幽門狹窄；⑥胃潰瘍穿孔有癌變可疑。且行胃大部切除術患者應具備以下條件：①患者一般情況好，生命體征穩定，無心、肺等重要器官疾病；②穿孔時間一般應在12 h以內；③穿孔時間雖已超過12 h，但腹腔內污染不嚴重、感染較局限、組織水腫不重者[14，15]。

胃大部切除術的手術方式主要為將近幽門側的60%～70%的胃組織切除，并行胃空腸吻合術（畢Ⅱ式胃大部切除術）或胃十二指腸吻合術（畢Ⅰ式胃大部切除術）。畢Ⅰ式胃大部切除術在切除胃組織后，采用胃十二指腸吻合術將殘留胃和十二指腸吻合，可以使胃腸道保持基本的生理狀態，有利于盡可能地減少膽汁反流造成的反流性胃炎，同時術后予以奧美拉唑、硫酸鋁等藥物治療6～8周，可以促進患者胃腸功能的恢復[16]。雖然胃大部切除術適用范圍廣泛，但術后并發癥較多，本研究上述表2～3證實了以上觀點。且B組術后遠期效果顯示其復發率低，與楊文浩[17]報道的觀點是相符的。且胃大部切除術同時聯合高選擇性迷走神經切除術+修補術可達到根治潰瘍的目的，遠期療效更好。

綜上，單純縫合修補術治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術時間短、術后并發癥少，胃大部切除術術后遠期隨訪潰瘍復發率低，兩種手術方法各具優缺點，因此，對胃及十二指腸潰瘍穿孔患者應根據其實際狀況選擇手術方式，術完畢后加強營養并維持患者酸堿、水電解質等平衡對促進患者胃腸道功能恢復也至關重要。

[參考文獻]

[1] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：449-456.

[2] 丁文賢，王杰書，史振軍. 胃十二指腸潰瘍穿孔手術治療的術式選擇[J]. 實用診斷與治療雜志，2005，19（7）：490-491.

[3] 王乃忠，張莉，劉戰叢. 單純修補術加藥物治療十二指腸潰瘍穿孔97例療效分析[J]. 中國醫學創新，2009，6（25）：61-62.

[4] 曹洪超. 56例單純穿孔修補術在臨床治療胃十二指腸急性穿孔臨床分析[J]. 北方藥學，2012，9（10）：94-85.

[5] 林長發. 胃十二指腸潰瘍急性穿孔不同手術術式與預后的關系[J]. 中國民康醫學，2009，21（8）：826.

[6] 李海峰. 胃大部切除術治療急性胃潰瘍穿孔37例臨床觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2012，11（15）：1225-1226.

[7] 何明才，王成純. 十二指腸潰瘍穿孔行單純修補術加內科治療臨床分析[J]. 中國實用醫藥，2009，4（24）：98-99.

[8] 鄭德友，周景慧，馬小蓮，等. 兩種不同手術方式治療良性急性胃十二指腸潰瘍穿孔療效觀察[J]. 中國全科醫學，2012，15（14）：1638-1639.

[9] 伊金放. 單純修補術治療十二指腸潰瘍病穿孔151例隨訪結果分析[J]. 中國煤炭工業醫學雜志，2009，12（3）：422.

[10] 樊建華 張樹坤 梁宇，等. 不同手術方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床對比研究[J]. 當代醫學，2012，18（10）：57-58.

[11] 唐鴻云，黃秀珍，彭俊生. 胃十二指腸潰瘍穿孔的手術治療分析[J].中國當代醫藥，2009，16（23）：46-47.

[12] 戴秉歡. 胃十二指腸潰瘍穿孔患者不同手術方法的療效及并發癥分析[J]. 中外醫療，2012，34：21-22.

[13] 張敏，王立云. 手術治療62例胃十二指腸潰瘍穿孔臨床分析[J]. 寧夏醫學志，2008，30（10）：916-917.

[14] 王勇. 不同手術方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效分析[J]. 中國醫藥指南，2012，10（12）：603-604.

[15] 小軍. 胃十二指腸潰瘍急性穿孔46例診治分析[J]. 右江民族醫學院學報，2008，30（5）：815.

[16] 孫超. 消化性潰瘍急性穿孔的外科治療體會[J]. 中國現代醫生，2009，47（10）：150-151.

[17] 楊文浩. 手術治療43例胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床分析[J]. 中國現代藥物應用，2010，4（8）：61-62.

（收稿日期：2013-06-24）