留置針冷停跳針頭在小兒體外循環手術中的臨床應用

[摘要] 目的 探討小兒心臟手術有效、安全、方便的體外循環管理方法，以縮短手術時間、減少副作用，保證手術順利進行。 方法 將22例25 kg體重以下的先心小兒隨機分為實驗組11例，對照組11例，實驗組用自制留置針冷停跳針頭進行心內灌注，對照組用天津塑料研究所生產的冷停跳針頭進行心內灌注，觀察比較術中患兒心內灌注流速、灌注量、對主動脈壁損傷程度、出血量及復跳情況。 結果 實驗組心內灌注間隔時間為（28.26±1.73）min，明顯高于對照組[（24.22±4.46）min，P < 0.01]；實驗組灌注量為（318.79±78.26）mL，明顯低于對照組[（378.20±45.55）mL，P < 0.01]；實驗組平均出血量為（10.60±2.71） mL，明顯少于對照組[（14.53±5.06） mL，P < 0.01]；實驗組平均復跳時間為（35.22±2.71）s，明顯短于對照組[（50.45±4.41）s，P < 0.01]。 結論 自制留置針冷停跳針頭在25 kg體重以下先心患兒體外循環中作用顯著，制作方法簡單可靠，具有一定的臨床使用及推廣價值。

[關鍵詞] 留置針；冷停跳針頭；體外循環；小兒先天性心臟病

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0104-02

隨著心臟外科和體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）設備及技術的發展，先天性心臟病手術患兒的年齡越來越小，危重復雜的患兒比例也越來越多，風險大，對CPB方法的選擇及管理提出了更大的挑戰。建立更適用于嬰幼兒非生理狀態下的體外循環，是提高圍手術期成功率的重要手段和措施[1]。普通冷停跳針頭進行心內灌注，灌注流速不均勻，灌注量不精確，對主動脈壁損傷大，出血量多，復跳慢，為避免其對患兒造成較大損傷，2009年6月～2012年6月，我科于對22例25 kg體重以下的先心患兒施行心內矯正手術，手術管理中我們采用自制的留置針冷停跳針頭進行心內灌注，可減少以上副作用，效果滿意。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 實驗對象

2009年6月～2012年6月我院22例先天性心臟病患兒（男12例、女10例），年齡6個月～5歲，體重10～25 kg，隨機分成實驗組11例、對照組11例，術前常規進行胸片、心臟超聲、心電圖、心肌酶譜等輔助檢查，患有染色體病變、肺實質疾病、免疫缺陷和血液病的患者以及術中出現畸形矯正不完全需再次心臟停搏進行手術矯治的病例不納入本研究。兩組在性別、年齡、體重、營養狀況等方面均無統計學差異（P>0.05），體外轉機人員均工作10以上。

1.2 實驗方法

術前準備：消除一切感染病灶；糾正營養不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙，使患兒處于可能的最佳狀態；術前3 d應用抗生素預防感染，重癥患兒術前1周靜脈滴注葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液，以保護心肌；術前應對較大的患兒進行心理干預，消除顧慮，增強醫患合作。

兩組均采用平臥位，頭下墊凝膠頭圈，雙踝墊足跟墊，腘窩處放軟枕。胸骨用軟枕墊高5°～15°，使頭后仰，充分暴露胸骨。肘、踝和肩胛等突出部位用軟墊保護。自制留置針冷停跳針頭的制作方法見圖1。

2組均采用氣管插管靜吸復合麻醉，使用sums8000體外循環機，常規插管建立CPB，根據手術需要溫度降至27～32℃。術中實驗組用自制留置針冷停跳針頭，對照組用天津塑料研究所生產的普通冷停跳針頭。心肌保護采用4℃高K+（含K+20 mmol/L）冷晶體停跳液，部分采用4：1氧合血，主動脈根部順行灌注首次15～20 mL/kg，每隔30 min半量復灌。全組均采用中高流量（120～200 mL/kg）灌注，維持轉流中MAP 30～80 mmHg，血液超濾前保證管路無氣腔，超濾前血壓要相對穩定，根據體重和血球壓積情況決定超濾時間，根據血壓情況調整流量，注意停機后保溫。

1.3 評判指標

觀察比較術中2組患兒心內灌注間隔時間、灌注量、對主動脈壁損傷程度、出血量及復跳時間。

1.4 統計學分析

所有數據應用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料采用t檢驗，用均數±標準差（x±s）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組心內灌注間隔時間為（28.26±1.73）min，明顯高于對照組[（24.22±4.46）min，t=9.45，P < 0.01]； 實驗組灌注量為（318.79±78.26）mL，明顯低于對照組[（378.20±45.55） mL，t = 6.76，P < 0.01]；實驗組平均出血量為（10.60±2.71） mL，明顯少于對照組[（14.53±5.06） mL，t=10.53，P < 0.01]；實驗組平均復跳時間為（35.22±2.71）s明顯短于對照組[（50.45±4.41）s，t=6.45，P < 0.01]。見表1。

3 討論

隨著外科技術的發展進步，先天性心臟病手術治療的患兒年齡越來越小，但是年齡愈小的患兒各器官發育愈不成熟，考慮到血容量小，腎臟濃縮、稀釋功能較差，因此在體外循環管理中應盡量減少預充量，以免容量過多導致心臟、腎臟負荷過重[2，3]。CPB下的心臟停跳手術不可避免地會造成心肌的缺血再灌注損傷，即使是簡單的心內操作也會造成心室功能障礙。嬰幼兒心肌結構、代謝和功能均未成熟，心臟手術中心肌細胞容易出現冷攣縮等損傷[4]。含氧停跳液可提高心肌的ATP儲備量，減少腺苷的堆積和自由基的產生，從而減輕心肌缺血再灌注損傷。目前國內心臟直視手術中，嬰幼兒心肌保護中停搏液灌注壓力以45 mmHg為最佳，此壓力下自動轉竇率高。壓力過高將損傷血管內皮細胞，造成心肌水腫，而壓力過低，停搏慢，將增加心肌能量消耗[5]。心肌保護應是一個綜合性的措施，包括術前、術中和術后。以術中更為重要，對先天性心臟病患兒術前應盡量糾正缺氧和代謝性酸中毒，降低肺血管阻力，手術開始后應盡快建立CPB，盡量減少對冠狀動脈內皮細胞和心肌細胞膜的損傷，防止低血壓和心律紊亂的發生[6]。本研究即根據嬰幼兒心臟的特點自制留置針冷停跳針頭進行冷灌注，避免了對心臟造成再次損害。研究結果顯示實驗組灌注速度均勻、心臟復跳時間短，確實起到了保護心肌的作用。

手術中采用較高的灌注流量（120～200mL/kg），轉機中血壓維持在45 mmHg左右[7，8]。根據鼻咽部溫度調整灌注流量，當體溫降低時應用低流量，復溫時使用高流量，可以提供組織的氧需求量，也避免了血液中有形成分的破壞。在保證體外循環檢測項目均正常的前提下，緩慢停機，根據血壓和中心靜脈壓少量分次經主動脈插管輸回機血，避免將大量灌注液快速輸回體內[9]。嬰幼兒自身血容量小，腎臟排水能力差，術中的稀釋量往往可以達到其血容量的1～2倍，并且小兒的組織間隙疏松，容易造成術后液體平衡紊亂和組織臟器水腫[10，11]。因此控制灌注液的流速計流量對嬰幼兒心臟手術來時也極為重要，本研究則解決了普通冷停跳針頭所帶來的弊病，從研究結果看，本研究自制的留置針冷停跳針頭可以很好的控制流速計流量，減少了對患兒心血管系統的損傷。

在心臟手術中，進行冷停跳灌注時，必須保證留置針暢通無阻，且保證其勻速進液體，普通留置針很難達到此標準，本研究中自制的留置針則根據這些特點和要求進行了改良，滿足了術中要求，根據研究結果看，其比較滿意地減輕了對主動脈壁的損傷。

綜上，本研究自制的留置針冷停跳針頭，制作方法簡易，在25kg體重以下先心患兒體外循環中作用顯著，安全可靠，具有一定的臨床使用及推廣價值。

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（收稿日期：2013-06-24）