臨床診斷學教學改革體會

[摘要] 診斷學是從基礎學科過渡到臨床醫學各學科的橋梁課程，是臨床各專業的重要基礎，內容繁多，具有很強的實踐性和技術性。本文總結了作者近年在診斷學教學中的經驗和體會，就加強師資隊伍建設、改革教學方法、改善教學條件和手段、建立完善實踐教學評價指標體系等方面進行了探索，旨在加強醫學生基本技能的訓練，提高診斷學實驗教學質量。

[關鍵詞] 臨床診斷學；教學

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）28-0114-02

診斷學是臨床醫學專業的基礎課程，是由基礎醫學向臨床醫學過渡的重要橋梁。但是診斷學既不如基礎課程系統性強，又不如臨床課程趣味性高，內容繁多，學生的學習負擔較重。因此，需要不斷尋找新的教學方式，提高教學效果。通過不斷的教學積累，我們進行了一些新的改革，現將授課過程中的心得體會總結如下。

1加強教學隊伍建設，提高教師的業務水平

診斷學教學質量的好壞直接影響即將走上醫師崗位的學生的臨床思維、實踐技能的培養和臨床實際能力的提高，而現今從事診斷學大課講授的老師很多來自于醫學院校所屬附屬醫院的一線醫生，醫科大學附屬醫院是臨床教學的重要戰場，也是師資隊伍建設的重要組成部分，必須優化資源更好地利用[1]。臨床老師有豐富的臨床經驗，能把臨床上見到的何種疾病講解給同學聽，帶教老師的理論和帶教水平高低直接影響臨床學習的結果，由于臨床工作繁重，從而使得很多教師實踐能力很強，但是對于講課的方式方法、教案的書寫和多媒體課件的制作基本功薄弱，影響教學質量，所以加強教學隊伍建設、提高教師業務水平顯得很重要。我院通過優選帶教老師（帶教老師職稱必須是講師以上、不少于5年臨床工作實踐）使得帶教正規化，并且為了提高帶教老師的水平，我院通過開辦理論、技能各種學習班，從教學理論到管理技能等方面提高教師素質；同時發揮長期從事教學的骨干教師的“傳、幫、帶”作用，采取觀摩會、試講、病例討論等形式進行青年教師的指導工作，取得不錯的成績。

2 教學內容改革，強化教學的規范性以及臨床實踐能力的訓練

診斷學內容紛繁復雜，有些內容還比較抽象，長期接受傳統教學的習慣使他們仍以反復背誦強化記憶為主要手段，缺乏連貫性思維和分析能力；進入臨床見習后，患者個體化差異大，癥狀體征多樣，面對理論知識與臨床實際的脫節，學生往往覺得無所適從，再加之目前患者自我保護意識的增強，有時工作很難取得預期的效果。在教學內容環節應嘗試打破傳統教學的死板、沉悶，豐富教學手段和方法。鄧利芝等[2]從2002年起，對汕頭大學醫學院臨床醫學專業實行了新的教學模式。其整合了基礎課程和臨床課程，實現了臨床理論課教學、見習教學、實習教學的同步進行。于是學生可以較早地接觸臨床、提早進入臨床學習；通過床旁教學增強學生的現場氛圍，并不拘泥于一種考核方式，采用客觀結構化臨床考核方式對學生進行考核，取得了較好的效果。另外，張龍祿等[3]通過把醫德和醫術培養結合，加強學生的綜合素質的培養，加強臨床實踐教學環節，不但提高了學生分析問題和解決問題的能力，而且培養了學生對患者的服務意識與奉獻精神。采用示范操作教學法比單純的理論教學法取得的教學效果好[4]。實踐能力的培養是醫學院校學生培養中的重要部分，是理論的運用和升華。在診斷學教學過程中需要注意提高學生的動手能力，通過協同合作能力的培養提高學生的各項綜合素質。

3教學方法改革，強調規范系統教學過程以及啟發式、討論式教學方法

規范的、系統的教學方法會取得事半功倍的效果。例如診斷學的實驗教學環節中，規范化的流程是：老師先規范化示范、學生看規范化的錄像、學生互相練習、教師及時糾正并對錯誤進行剖析。診斷學操作中學生出現的普遍性的錯誤通常也是教學的重點難點，教師應該根據學生的反饋意見，及時更新教學方法，提高教學質量。現今的教學還是以傳統教學法為主，即以教師為中心、課堂為中心，以書本理論為中心、 以間接經驗為主。注重對學生進行知識的灌輸，幫助學生進行理論知識的積累和繼承以及知識體系的構建，結果是學生的理論知識較系統完善，但動手能力和創新能力較差。

近年來，由于意識到傳統教學法的不足，現代教學法的改革逐漸深入高校醫學教育，注重以學生為本， 以實踐為中心、以直接經驗為主及以社會為中心[5]。PBL（problem-based learning）為“問題導向學習”的教學方法[6]。PBL教學通過問題的提出展開，通過問題的解答逐步使學生對某一個問題的各種相關知識更深入地掌握。通過問題引導，學生變被動的學習為主動尋求問題的解決方案，從而培養學生自主學習的能力。我們構建以討論為核心的小班教學，通過按照成績合理分組給出具有發散思維的病歷，例如患者主訴為活動后感心悸、氣短1年，通過病史采集知曉患者幼時曾因\"鳳濕性心臟病二尖瓣狹窄、關閉不全\"入院治療，最近癥狀進一步惡化，通過查體檢測到端坐呼吸、口唇紫紺、頸靜脈怒張、心尖抬舉性搏動以及雙肺濕啰音、肝大有壓痛、雙下肢浮腫，心電圖顯示左心室勞損。初步診斷為風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關閉不全，這時提出問題，根據所學過的生理學知識作答：①患者為什么會出現端坐呼吸？端坐姿勢為什么能緩解呼吸困難？②患者心尖部雜音是如何產生的？③患者如果出現雙下肢水腫，機制有哪些？ ④患者可采用什么治療原則？通過討論進一步明確了學習內容，并且通過小組間互相提問方式了解到學生思考問題的出發點和解決問題的思路，取得很好的效果。

4教學手段和條件改革，嘗試模擬教學和標準化病人聯合應用以及網絡的運用

傳統教學要面對患者，通過觸診詢問等方式取得感性和理性認識，但是患者有時候會產生抵觸情緒，不配合教學，使得很多教學不能順利進行，也使得很多臨床漏診誤診的發生[7]。現今通過計算機模擬的臨床教學環境為學生提供了全新的實踐體驗。學生可在其上反復操作訓練，感受近似于真實患者的病理體征，提高動手能力，促進他們快速掌握基本醫學技能。與傳統醫學教育相比，模擬教學有很多優點，例如對患者無風險、允許出錯、可以重復操作等。其缺點為缺乏交流溝通，并且成分較高，不能大規模引入教學。標準化病人（standardized patients，SP），是指經過培訓能準確表現患者實際情況的正常人或患者。標準化病人克服了計算機模擬病人的缺陷，可根據需要進行多方面的使用，大大提高了教學質量；缺點是標準化病人培訓周期長，需要的經費較高，給教學帶來一定的困擾[8]。我們把兩者結合起來教學，合理利用兩種教學方法的優點，規避減少不足之處，通過對學生進行反饋，發現效果很好。

多媒體教學手段把以前很難講解清楚的內容通過聲音、圖像、文字等形象化表達，從而提高了教學質量[9]。我們通過網絡提高學生的科研思維和能力，通過常用醫學文獻數據庫，如PubMed，Springer和Wiley三大國外醫學期刊庫以及國內的期刊網和維普中文數據庫等，加強學生遇到問題解決問題的能力，通過講解，使得學生通過網絡信息資源檢索查找現代醫學知識及現代科學技術手段，有興趣關注最新的進展，幫助學生尋找解決學習以及今后在科研和臨床工作中遇到疑難問題的辦法，為他們今后更好地開展臨床工作開闊了視野。

5評估考核方法改革，建立適合的評估考核體系尤其重要

臨床醫學是一個醫生所必備的基礎能力，考核是衡量學生知識與技能掌握程度的重要方法。建立一整套管理嚴密、行之有效的實驗教學質量評價體系，并不斷完善教學質量監控體系，是提高實驗教學質量的關鍵[10]。在現行的教學方式以及考核方式的基礎上，不斷地改革完善臨床醫學技能考核制度，努力培養出理論知識與實際操作能力都強的學生[11]。我們建立了適合我們的考核標準，為了規范技能操作，建立診斷學技能題庫，建立規范、統一的評價標準，使主觀考試的評價標準逐漸客觀化。我們在考核中，重點是技能考核，考核中重實踐的鍛煉，突出綜合技能。降低理論成績在總分中的比例，以實踐技能操作考核為主，與國家執業醫師技能考試接軌，設置多個小考場，對每個學生的問診、體格檢查、病歷書寫、基本技能操作等進行多站式綜合測試，促進學生臨床綜合能力的提高。

診斷學是臨床各學科的基礎，學好診斷學對臨床醫學生有重要的作用。開展課程改革，提高教學質量是醫學生培養的重要課題，是學校師資和管理水平等因素的綜合體現。我們需要不斷嘗試，進一步明確自身的優勢和差距，及時總結積累有益經驗，使這門課程不斷得到完善。

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（收稿日期：2013-05-27）