胃腸減壓引流配合喉罩通氣應用探討

[摘要] 目的 比較胃腸減壓引流條件下插入標準型喉罩和單純插入標準型喉罩持續正壓通氣的效果，觀察胃腸減壓引流管對喉罩通氣的影響。 方法 選擇禁食時間超過10 h，術前已置入胃腸減壓引流的腹部手術20例為實驗組，另選術前沒有置入胃腸減壓引流的擇期腹部手術20例為對照組，兩組均在喉鏡輔助下插入標準型喉罩通氣道（SLMA），評價兩組喉罩通氣滿意度，測定喉罩插入時間、氣道密封壓、潮氣量、平均吸氣峰壓、最大吸氣峰壓，用光導纖維支氣管鏡（FOB）進行評分，評價胃泡脹氣情況。 結果 兩組喉罩插入時間、FOB評分、潮氣量、平均吸氣峰壓、最大吸氣峰壓均無顯著性差異（P > 0.05）；實驗組氣道密封壓在氣囊充氣前后均低于對照組，有顯著性差異（P < 0.05和P < 0.01）；實驗組喉罩插入后漏氣率明顯增多，經氣囊充氣調整后改善明顯，與對照組比較無顯著性差異（P > 0.05）；腹腔探查時，實驗組手術視野滿意度優于對照組，但無顯著差異。 結論 在充分禁食前提下，在確定術前胃腸引流通暢有效的條件下，喉罩通氣仍然可以作為有效通氣的選擇之一。

[關鍵詞] 標準型喉罩；間隙正壓通氣；氣道密封壓；胃腸減壓；胃食道反流

[中圖分類號] R614；473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0132-03

標準型喉罩通氣道是全身麻醉和危重患者使用的一種重要的呼吸道管理器具[1]，其提供的氣道密封壓較低，且不能防止胃充氣和胃內容物的反流誤吸，被食管引流型喉罩所替代[2]。本研究受食道引流型喉罩的啟發，在充分禁食并且胃腸減壓引流條件下置入經典標準型喉罩，與無胃腸減壓引流條件下置入經典標準型喉罩使用進行對比，就喉罩置入方法、置入難易程度、氣道密封壓和正壓通氣效果、胃脹氣及胃腸引流效果、術中反流等進行對比評價，為標準型喉罩更加安全有效的使用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

采集2012年4月～2013年3月期間禁食時間超過10 h、術前已置入胃腸減壓并且術中和術后不必調整胃腸減壓裝置的腹部手術20例為實驗組，插入標準型喉罩進行持續正壓通氣靜吸復合麻醉，包括胃、十二指腸穿孔修補術10例、闌尾穿孔探查術2例、急性膽囊炎膽囊切除術3例、婦科急腹癥剖腹探查手術1例、宮頸癌根治術2例，回盲部腫瘤2例等。選擇20例擇期腹部探查手術、術前不需要胃腸減壓的為對照組，插入標準型喉罩進行持續正壓通氣靜吸復合麻醉，包括膽囊結石膽囊切除手術12例，急性腹膜炎剖腹探查術2例，回盲部腫瘤2例，腎腫瘤2例，宮頸癌1例、盆腔巨大囊腫1例。兩組患者的年齡、體重、性別及Mallampati分級無顯著差異（表1），所有病例ASAⅠ～Ⅲ級，排除氣道高反應性疾病、體質指數（BMI）>25（kg/m2）、張口受限的患者。

1.2 胃腸減壓通暢確認

負壓減壓袋內有確切的胃內容物（引流管內以液體為主或伴有絮狀物，排除顆粒狀食物殘渣），在麻醉前清空負壓引流袋，并保持持續負壓狀態。

1.3麻醉方法

常規術前肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。進入手術室開放靜脈，監測血壓、心電、指脈搏氧飽和度。面罩吸氧去氮，誘導用芬太尼2 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg，2 min后插入喉罩。為了便于觀察胃腸減壓引流管在口咽的位置、防止喉罩罩杯卷帶胃管，選擇喉鏡輔助下置入喉罩：喉鏡顯露會厭或聲門，確定胃管沿咽后壁行走，在口咽無打折或盤曲；在直視下確定喉罩前端越過會厭氣管面即可，退出喉鏡，順勢插入喉罩。術中以1.7%的七氟醚和3 mg/（kg·h）的丙泊酚維持，間斷注射芬太尼和阿曲庫銨。潮氣量9 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1：2，氧流量1.2 L/min。術中呼氣末二氧化碳控制在34～44 mm Hg，指脈搏氧飽和度維持在97%以上。

1.4肺通氣評估

喉罩插入時保持喉罩罩杯正中向前，患者兩側頸項處用輔料固定、使頭部處于正中位。將喉罩通氣道與通氣環路連接，在未給罩杯充氣情況下，擠壓呼吸囊，觀察患者肺通氣的滿意度（良好：胸廓起伏明顯且通氣阻力小，無漏氣；尚可：胸廓起伏明顯且通氣阻力小，伴有輕微漏氣；失敗：胸廓起伏不明顯、通氣阻力大且漏氣明顯）。同時測定氣道密封壓。然后對罩杯內補充充氣5～15 mL，機械通氣15 min以后再測定氣道密封壓。硅膠材料罩杯有較大的可塑性，機械通氣一段時間后，罩杯與口咽更加吻合。氣道密封壓測定方法：先對呼吸囊充氣，關閉呼吸機環路并選擇手控模式，持續緩慢擠壓呼吸囊直至出現漏氣聲，指令另一人讀出即時通氣環路內壓力值即為氣道密閉壓；同時觀察有無氣體從胃腸引流袋內溢出。

1.5胃脹氣判定

在剖腹直視下或外科醫師探查觸摸胃泡判斷飽脹情況。優：無胃脹；良：輕微胃脹，但不影響手術操作；差：飽脹胃泡影響手術視野，須胃腸減壓后繼續手術[3]。

1.6腹腔探查時胃腸減壓引流觀察

腹腔探查時觀察胃腸引流管內液柱是否流入負壓袋、有無氣體溢出，并估計溢出的氣體液體量。

1.7 統計學處理

所有計量數據用均數±標準差（x±s）表示；計量資料組內、組間比較采用兩樣本均數差異t檢驗；計數資料行卡方檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組喉罩置入及肺通氣情況比較

兩組喉罩一次置入成功率均為95%；實驗組與對照組喉罩置入時間分別為（25±8）s和（23±7）s，組間t檢驗顯示，差異無統計學意義（t = 0.84，P > 0.05）。

在氣囊未充氣情況下，實驗組肺通氣良好率低于對照組（65%vs90%）（χ2=3.58，P > 0.05）。實驗組有較多的輕微漏氣，在氣囊充氣后或向遠端插入然后輕輕回撥，漏氣明顯改善，兩組肺通氣良好率均為95%。見表2。

2.2 兩組插入時氣道密封壓比較

實驗組喉罩通氣時氣道密封壓低于對照組（P < 0.05），最低為16 cm H2O；在通氣罩充氣后，兩組氣道密封壓都有提升，實驗組仍低于對照組（P < 0.01）；以上差異均有統計學意義。見表3。在測定通氣密封壓時，實驗組發現1例胃腸減壓袋內有氣體溢出，進行重新插入喉罩，其余突破密封壓后出現漏氣的部位均在口腔。

2.3 兩組插入時持續正壓通氣比較

兩組喉罩通氣時的平均潮氣量、平均吸氣峰壓和術中最大吸氣峰壓均無顯著差異（P > 0.05）。兩組喉罩正壓通氣時平均最大吸氣峰壓均<20 cmH2O，超過20 cmH2O各有2～3例。見表4。

2.4 兩種喉罩正壓通氣對胃泡脹氣影響和通氣罩FOB評分比較

兩組喉罩通氣FOB評分無顯著差異（表5）。在麻醉誘導階段，實驗組發現2例面罩加壓通氣時，胃腸減壓袋內有氣體溢出，及時調整氣道開放姿態。對照組也有2例在做面罩加壓通氣時劍突下胃泡區飽脹，及時調整氣道開放姿態，但術中仍然因為胃泡飽脹影響手術操作，中途氣管插管并置胃腸減壓。術中胃脹情況：實驗組滿意率（90%）優于對照組（70%），但無顯著差異（P > 0.05）。見表5。實驗組做腹腔探查時，11例（占55%）胃腸引流管內液柱進入負壓袋內，液或氣體總量不超過5 mL；1例喉罩正壓通氣時持續有氣體溢出，重新插入喉罩后改善。

3 討論

以喉罩插入時間、喉罩插入位置的FOB評分等評價，術前預置胃腸減壓并不影響喉罩的順暢插入。

實驗組術前預置胃腸減壓引流管導致喉罩通氣密封壓下降（20.5±1.9）cmH2O，與對照組（22.1±2.4）cmH2O比較有顯著差異（P < 0.05），因此漏氣發生率較高（35%），考慮為引流管對罩杯擠壓引起受力不均引起；因此SLMA置入后要對其位置或罩杯進行適當的充氣、放氣來調整，直至取得滿意的通氣效果。雖然單純喉罩插入時間并不延長，但實驗組喉罩插入后調整時間延長。

實驗組罩杯充氣調整后，氣道密封壓提升至（21.8±2.7）cmH2O。在測定氣道密封壓時，突破氣道密封壓后，漏氣部位主要在口腔內；因為預留胃腸減壓，即使發現1例漏氣進入胃泡，也及時從胃腸減壓袋內溢出，重新插入喉罩得到改善。

實驗組喉罩通氣密封壓稍有下降，但是不論罩杯充氣調整前、后，喉罩通氣密封壓都保持較高水平（>20 cmH2O），也超過術中持續正壓通氣時的平均吸氣峰壓（15.5±1.3 cmH2O與術中最高吸氣峰壓（17.1±1.6）cmH2O。通常認為，只要氣道壓≥20 cmH2O，就能對絕大多數患者實施有效機械通氣[4]。實驗組在術中持續正壓通氣時的平均潮氣量、平均吸氣峰壓、平均最高吸氣峰壓與對照組相比無顯著差異，肺通氣優良率也達到95%，因此可以認為該實驗方法下喉罩持續正壓通氣安全有效。

在面罩加壓通氣時通常會發生胃充氣的情況[3-5]。另外，擇期手術患者胃內殘留一定胃液未被排空的情況相當常見[6]。本文中實驗組在喉罩持續正壓通氣期間胃腸減壓引流通暢有效，可抽取胃內殘留胃液和積氣，減少反流誤吸可能。而對照組因不能解決胃泡脹氣，2例不得不中途更換氣管插管并緊急胃腸減壓引流。

馮潔華等[7]對50例術前常規禁食患者，以吸痰管引導插入PLMA喉罩，吸痰管吸引后拔除，一般可吸出5 mL左右的胃液。本實驗組55%病例在做腹部探查或擠壓牽拉胃泡時有少量氣體或胃液溢出進入胃腸負壓引流袋內。提示即使術前充分禁食，術前殘留少量胃液不可避免。在沒有胃腸引流條件下使用喉罩，術中進行腹部探查存在殘留胃液發生反流的可能，具有較大風險。

目前尚無因胃管留置而引起胃食道反流的確切報道，臨床留置胃管致食物反流多見于神經內科患者，并伴有胃管近端開口滑脫或滯留在食管下端[8]。張定國[9]在研究中提到：3670例次胃鏡檢查，正常胃鏡操作過程中，倒鏡觀察時，賁門口緊繞鏡身。55例（占1.5%）“無癥狀性賁門松弛”：賁門明顯松弛，不能包繞鏡身，甚至賁門內徑達到2倍鏡身或以上，24 h食道pH監測、食道測壓檢查與正常組無顯著性差異。由于胃鏡鏡桿比胃管直徑明顯增粗，因此，筆者以為，胃管插入和留置并不增加胃食管反流機會。

劉亞杰等[10]比對30例經典喉罩通氣與30例氣管插管通氣在婦科腹腔鏡手術麻醉的應用，食道中上段反流發生率40%和26.7%；而下咽部反流僅在氣管插管組發生1例。筆者以為正確選擇適應證是保證喉罩安全應用和防止反流發生的第一要點。排除胃食管反流病史和上消化道手術史，排除食道裂孔疝和中度以上慢性阻塞性肺氣腫（COPD）[11]。正確插入喉罩以后，保證喉罩罩杯向前、無偏轉、無卷曲，氣囊充氣以后，在密封咽喉的同時、罩杯對整個喉咽包括聲門裂有托舉的作用，使得聲門裂遠離食道開口并使處于不同平面，減少反流誤吸危險。

綜上所述，術前胃腸減壓配合SLMA使用，既能保障有效胃腸引流，減少胃脹、反流，也能保證有效的正壓通氣，在臨床有一定的應用價值。由于胃腸減壓引流管引起喉罩通氣密封壓一定程度的下降，因此要嚴格把握適應證，術中持續正壓通氣時盡量把吸氣峰壓控制在20 cmH2O以下為妥。術前充分禁食，并在置入喉罩前充分吸引殘留胃液。如果胃腸引流管內出現顆粒樣固體，喉罩通氣仍是禁忌。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-06-14）