絞窄性小腸梗阻10例早期診治心得

摘要： 絞窄性腸梗阻臨床并不少見，其早期臨床表現不典型加之基層醫院沒有CT等影像檢查，因此常常在腸道壞死后出現典型腹膜炎表現和全身情況嚴重變化時，才行手術探查。故手術可能切除較長的壞死腸袢，甚至切除的長度足以給患者帶來短腸綜合征。

關鍵詞： 絞窄性小腸梗阻；早期診治

中圖分類號：R574.2 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-159-01

本文總結了2008-2013年收治的10例絞窄性小腸梗阻。本組有9例手術時已有典型腹膜刺激征及全身情況加重，術中發現大段腸袢壞死，僅1例手術及時，避免了腸袢的“犧牲”。本文旨在探討如何在基層醫院對絞窄性腸梗阻出現腸壞死以前的早期診斷。筆者認為，對于持續性劇烈腹痛超過3～5h伴頻繁嘔吐的患者，即使當時無腹膜刺激征表現，全身情況好，除了考慮腎絞痛、膽絞痛、腸痙攣外，也應高度懷疑絞窄性腸梗阻，至少應對其生命體征、腹部X線征象以及白細胞計數等進行嚴密的動態觀察，還可利用基層醫院的B超來觀察其影像特征，條件允許應及時送上級醫院做螺旋CT和相關實驗室檢查。

1 臨床資料

10例絞窄性腸梗阻患者中男6例，女4例；年齡12～49歲。10例均無明顯誘因突發腹痛持續性陣發性加重。均有惡心嘔吐，均未出現血性嘔吐物及血便，1例發病后3h解稀便兩次。余未排氣，排便。2例有“闌尾切除手術”史。從發病到初診時間為2～8h，初診時所有患者均無腹膜刺激征，無明顯腹脹，無腹部包塊，無明顯移動性濁音，僅2例聞及高調腸鳴音。5例脈搏在100～120次/min，僅2例白細胞增高：11×109/L，15.2×109/L。1例拍腹平片可見液平。僅1例初診時考慮腸梗阻，余多考慮為膽道蛔蟲癥、腎絞痛、腸痙攣等，僅1例于發病后6h手術，證實為小腸扭轉，因手術較及時，扭轉腸袢未發生壞死。余9例均于發病后11～24h手術。此時所有病例有典型腹膜刺激征。3例發現低血容量性休克，1例有中毒性休克，術中所見，有病例均出現大段腸袢壞死，壞死腸袢積血或積液。所有患者均治愈出院。

2 典型病例

患者，男，12歲。突發上腹痛4h伴嘔吐，稀便兩次。無寒戰，發熱。PE：T 36℃，P 90次/min，BP 98/60mmHg，腹平軟，未見腸形及蠕動波，無固定壓痛，無包塊，無移動性濁音，腸鳴音較活躍，腹透未見異常，WBC 6.5×109/L，N 62%，L 38%，考慮“膽道蛔蟲癥，腸系膜淋巴結炎？”收入院，給予對癥抗炎治療。患者腹痛無緩解且陣發加重，入院5h：P 110次/min，BP 98/60mmHg，T 36℃，面色較蒼白，腹部較飽滿。未見腸形及蠕動波。仍無固定壓痛，無明顯肌衛，未捫及包塊。有移動性濁音，腸鳴音減弱。急查血常規WBC 13.8×109/L，N 80%。拍腹平片見左上腹少量積氣，左中腹大量積氣可見2cm長液平面，整個右側腹呈高密度狀，急查B超提示腹腔積液，未見肝脾破裂，做腹穿抽出不凝全血6ml.患者當時已呈典型失血性休克表現。立即行剖腹探查術，此時已是入院后7h，發病11h，術中見腹腔大量血性滲液，大部分小腸因美克爾窒息纏繞扭轉480°，已完全壞死，腸腔內充滿血液，切除壞死小腸占全小腸近70%，保留回盲部，術后痊愈出院。

3 體會

本組10例中，有7例在發病（期）后11～24h才行手術探查。筆者認為，對絞窄性腸梗阻的病理生理變化認識不足，不能將其病理變化與臨床表現有機結合來判斷病情，是其根本原因。具體有以下教訓值得吸取。

3.1 術前過度注重將腹膜刺激征作為惟一手術探查指征，以致延誤手術時機。絞窄性腸梗阻是指一段腸曲的兩端及其系膜血管為同一原因所壓迫而形成的閉袢性梗阻。在腸壁內出現滲出、壞死以前，患者表現的腹痛應為內臟痛。其疼痛原因為平滑肌強烈收縮或痙攣，為急性缺血所致。故疼痛劇烈持續或陣發加劇。但內臟痛均無腹肌緊張[1]，此時患者表現與腎絞痛、膽絞痛、腸痙攣等十分相似。因此，筆者認為：早期腸絞窄痛與上述疾病所致腹痛的重要區別，在于腹痛持續時間的長短，而不在于腹痛性質和腹部體征。有實驗表明：單純結扎腸系膜靜脈（長度2～5天）后3～5h，腸曲呈深紫色，腸壁肥厚，管腔擴大而充滿瘀血和血塊，腹腔有大量血性滲液[2]。

3.2 對X線征象缺乏動態觀察及深刻理解，僅把某一時刻拍片有無液平面，作為有無腸梗阻的依據。本組7例中初診時僅1例（發病已8h）拍腹平片有液平，余7例均無液平有不同程度腸腔積氣和密度增高現象。因未見液平，未及時考慮到腸梗阻。實驗表明：完全性絞窄性小腸梗阻由于梗阻以上腸腔的內容物不能進入閉袢，閉袢腸曲內主要為液體，氣體很少。這是絞窄性小腸梗阻X線所見“假腫瘤”（密度增高）的病理基礎[3]。而在梗阻上段腸曲出現明顯液平則應在梗阻6h以上。對本組7例X線檢查結果做出判斷時，未充分考慮上述特征。復習7例的X線表現，均有較典型的“假腫瘤”征象。

3.3 未能將絞窄性腸梗阻的病理生理變化與患者全身情況結合考慮。缺乏對生命體征嚴密的動態觀察。在絞窄性腸梗阻時，往往靜脈先受壓迫引起回流障礙，動脈仍向絞窄腸袢繼續供血，實際上相當于一個中等動脈在不斷將血流向體外。梗阻早期患者可能出現休克[1]，因此即使初診時脈搏次數正常，在觀察過程中脈搏次數也應呈遞增的。腸絞窄時，缺氧使神經功能下降，蠕動波很少或消失。所以早期絞窄性梗阻，腸鳴音可能減少或消失。本組均未對脈搏、血壓、腸鳴音變化做嚴密動態觀察，直到患者全身情況嚴重惡化。本組1例曾做腹穿抽出不凝全血，雖然是穿入腸腔而抽出的腸腔積血，而當時則誤認為是腹腔積血，考慮實質臟器破裂，其實腸腔積血時腹腔已有血性滲液，若了解腸絞窄的病理生理變化，也不會因此而認為是腹腔出血。有人發現腸絞窄后3h，血清無機磷即顯著增高，在絞窄性腸梗阻發生1h腹腔內肌酸激酶即開始增高[1]，有報告，早期絞窄性腸梗阻血清磷酸酯酶A2明顯高于單純性腸梗阻，而當白細胞數在15000～25000mm3，多核細胞明顯增高時，提示有腸絞窄[4]。本組僅1例術前復查白細胞計數，結果明顯升高，但已是發病后10h，若能在此之前有白細胞計數的動態觀察，則可能為腸絞窄的診斷增添一個支持點。

綜上所述，筆者認為：絕對不能把血壓下降、血性腹水、腹膜刺激征等腸絞窄標志單純理解為手術探查指征，更不能因為沒有上述癥狀而消極等待，除了注重患者生命體征和腹部體征外，還應嚴密動態觀察相關實驗室及影像學檢查，及時手術，最大限度地避免或減輕腸道壞死。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學，第2版.北京：人民衛生出版社，1963.

[2]錢禮.腹部外科學，第2版.北京：人民衛生出版社，1984.

[3]華積德，馬永紅.外科基礎.上海：上海科學技術出版社，1985.

[4]胡彥明.絞窄性腸梗阻診治進展.腹部外科，2009，22（1）：59.