激素補充治療應注意的問題

中圖分類號：R977.1 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-180-01

激素補充治療（HRT）是近70余年來發展而趨逐漸完善的一種治療方法，包括雌激素、孕激素、雌孕激素聯合治療、雄激素與替勃龍，能有效緩解絕經前后相關癥狀。很多圍絕經期及絕經后由于卵巢功能衰退，機體隨著雌激素水平波動或減少而出現的一系列軀體及精神心理癥狀，嚴重影響中老年婦女的健康及生活質量。然而，在我國有些醫生和患者對激素補充治療還存在一些錯誤認識，甚至很大一部分患者寧可忍受嚴重的絕經綜合癥狀而不愿意接受激素補充治療，其實，在激素補充治療中把握好注意的問題，讓婦女在最低風險前提下獲得最大的收意是可行的。

一、掌握激素補充治療（HRT）的適應癥和禁忌癥

激素補充治療（HRT）的適應癥：主要用于緩解絕經癥狀（血管舒縮癥狀及泌尿生殖道萎縮癥狀），也是預防骨質疏松的有效方法[1]，血管舒縮癥狀主要表現為潮熱，是雌激素降低的特征性癥狀，其特點是反復出現短暫的面部和頸部及胸部皮膚發紅，伴有轟熱，繼之出汗，每日發作數次或十余次，嚴重影響婦女的工作、生活和睡眠，是婦女需要性激素治療的主要原因。泌尿生殖道萎縮相關癥狀包括陰道干燥，性交困難及反復陰道感染，排尿困難，尿痛，尿急等。其他相關癥狀如注意力不集中，易激動或情緒低落等，可以在激素補充治療（HRT）期間改善。對于骨折風險增加的60歲以下女性。激素補充治療（HRT）是合理治療和預防絕經后骨質疏松的一線方法之一，不推薦60歲以后為單純預防骨折而進行激素補充治療（HRT）。

激素補充治療（HRT）的禁忌癥：a：絕對禁忌癥包括1、已知或懷疑妊娠2、生殖道異常出血或子宮內膜增生3、6個月內活動性的血栓病4、嚴重肝腎功能障礙5、血卟啉癥、耳硬化癥、系統性紅斑狼瘡6、于孕激素相關的腦膜瘤b：相對禁忌癥包括1、心臟病2、偏頭痛、哮喘、癲癇、肝膽疾病史、高泌乳素血癥3、有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向 4、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

在充分了解使用激素補充治療（HRT）的禁忌癥后，在沒有禁忌癥而具有適應癥應用激素補充治療（HRT）時安全的，對于缺乏激素補充治療（HRT）的適應癥而存在禁忌癥應改用其他方法改善機體狀況或預防疾病。

在進行激素補充治療（HRT）前除要詳細地詢問病史和患者進行充分的溝通，讓患者知情選擇，基本的檢查和輔助檢查是必要的，包括血常規、常規婦科檢查、乳腺檢查、宮頸涂片檢查、肝腎功能、血糖、血脂、心電圖等，初步評估有無禁忌癥和慎用情況，根據婦女的需求，個體化方案選擇激素補充治療（HRT）的方法和途徑。

二、掌握激素補充治療（HRT）用藥時間和劑量

選擇最小劑量且有效的短時間用藥、在卵巢功能開始減退并出現相關絕經癥狀后即可開始用藥。目前認為激素補充治療（HRT）的“潛力機會窗”為圍絕經期（兩次月經周期延長超過7天）、絕經早期或年齡小于60歲婦女。年齡是安全性的重要因素。治療期間以3-5年為宜，需定期評估，明確受益大于風險方可繼續應用。停止激素治療時一般主張應緩慢減量或間歇用藥，逐步停藥，防止癥狀復發。

三、掌握激素補充治療（HRT）用藥途徑及方案

1、口服單用孕激素 單一孕激素方案是圍絕經期婦女的首選治療，適用于絕經過渡期功能失調性子宮出血，周期使用，用于調整因絕經早期卵巢衰退過程中的月經問題，在圍絕經期卵巢功能下降但有一定雌激素水平的婦女應用此方案不僅可以調節月經，避免內膜增生及相關月經紊亂，更主要是達到了保護子宮內膜的目的。

2、口服單用雌激素 應用雌激素原則上應選則天然制劑，適用于已切除子宮，不考慮保護子宮內膜的圍絕經期和絕經期婦女。

3、口服雌孕激素周期序貫 適用于有子宮，有激素補充治療（HRT）的適應癥，單用孕激素不能緩解或單用孕激素不能撤退性出血，該方案適用于年齡較輕，絕經早期愿意有月經樣定期出血的婦女。

4、口服雌孕激素連續聯合 每天服用同一劑量的雌孕激素制劑，連續服用，沒有周期性的撤退性出血，適用于有子宮， 有激素補充治療（HRT）的適應癥，已絕經且不希望來月經的絕經期婦女，該方案往往應用于絕經時間較長或原先服用雌孕激素周期無撤退性出血，此時雌激素劑量應較絕經早期或較年輕時稍低。

5、胃腸道外途徑給藥 能緩解潮熱，防止骨質疏松，能避免肝臟首過效應，對血脂影響較小，分為（1）經陰道給藥 常用藥物有E3栓和E2陰道栓及結合雌激素霜，主要用于下泌尿生殖道低雌激素癥狀。（2）經皮膚給藥 包括皮膚貼膜及涂膠，主要藥物為17-β雌二醇，每周使用1-2次，可使雌激素水平恒定，方法簡便。

四、掌握激素補充治療（HRT）隨診

初次隨診最好在開始激素補充治療（HRT）后1—3個月內，此后每3—6個月一次，一年后的隨診間隔可延長到6—12個月，隨診內容包括體重指數、身高、乳腺、婦科檢查及盆腔B超、血糖、血脂、肝腎功能檢查等，若隨診過程中出現子宮異常出血或其他不良反應，如乳房脹痛，白帶多，頭痛，水腫，色素沉著等，應根據具體情況進行相應檢查或暫時停藥觀察，必要時行診斷性刮宮排除子宮病變，每次復診需仔細詢問病史及相關問題，如服藥情況，癥狀緩解情況，不良反應等，并對婦女的服藥反應或對激素補充治療（HRT）的期待狀況進行動態管理，并根據患者對藥物的反應和對激素補充治療（HRT）的期待適當降低激素用量，以最小劑量達到有效治療或預防疾病的目的。

五、激素補充治療（HRT）的一般治療及非激素類的藥物治療

圍絕經期或絕經后是婦女一生中最重要的轉折點之一，除激素補充治療（HRT）治療外應進行心理治療，良好的心理調整，健康的生活方式，適當的運動，必要時應用適量鎮靜藥（舒樂安定）以促睡眠，鈣劑和維生素D的攝入，都是絕經期和絕經后的婦女健康保健的重要組成部分。激素補充治療（HRT）方案應根據圍絕經期和絕經后婦女個體情況及意愿選擇，盡可能應用最低有效劑量，做到個體化用藥，提高激素補充治療（HRT）的安全性及廣泛性。

參考文獻：

[ 1]樂杰主編·婦產科學（2012版）[M]·7版，北京：人民出版社，2012：4（65），321