PICC導管與靜脈留置針在乳腺癌化療中的比較

【摘要】 目的：探討經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與前臂靜脈留置針在乳腺癌靜脈化療中應用效果比較。方法：將66例乳腺癌患者分為觀察組33例（PICC置管組），對照組33例（前臂靜脈留置針組），觀察并記錄靜脈炎、疼痛及主要并發癥發生情況、留置時間及日常生活處理能力。結果：觀察組靜脈炎發生率9%，疼痛率6%，導管并發癥率9%，留置時間30～320 d，日常生活處理能力正常；對照組靜脈炎發生率45%，疼痛率36%，留置針并發癥率39%，留置時間1～8 d，日常生活需人照顧。兩組各項指標比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論：在乳腺癌靜脈化療中，選用PICC中心靜脈置管效果明顯優于前臂靜脈留置針，能最大限度地減輕患者的痛苦，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 經外周中心靜脈置管； 前臂靜脈留置針； 乳腺癌； 化療

乳腺癌是婦女中最常見的惡性腫瘤[1]，化學治療是乳腺癌綜合治療中一個重要組成部分，由于其手術的特殊性，使得術后輸液及化療只有健側肢體的血管可供選擇，因此，乳腺癌患者的輸液途徑的選擇非常重要。三向瓣膜式PICC置管是經外周血管穿刺行中心靜脈置入三向瓣膜式導管的方法，多用于全程化療和營養治療，它具有穿刺危險性小、成功率高、留置時間長、安全、易護理、不易形成血栓等優點[2]。靜脈留置針作為頭皮針的替代產品，近年來在臨床已逐漸普及，同樣對于需要長期或持續輸液的患者，留置針的使用也減輕了患者反復穿刺的痛苦，為搶救患者的生命贏得了時間[3]。2010年11月-2012年7月筆者所在醫院采取經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）和前臂靜脈留置針兩種途徑應用于乳腺癌靜脈化療，并進行了觀察和分析比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月-2012年7月在筆者所在醫院住院的乳腺癌患者66例，根據患者選擇的輸液途徑分為兩組，接受PICC途徑輸注者為觀察組，接受前臂靜脈留置針途徑者為對照組。觀察組33例，年齡30～78歲，平均54歲；置管時間30～320 d，平均175 d。對照組33例，年齡32～80歲，平均56歲；置管時間1～8 d，平均4.5 d。兩組患者均為首次接受靜脈化療的患者。

1.2 方法 （1）觀察組選用美國巴德公司生產的三向瓣膜式單腔靜脈導管，型號為4F、5F。選擇好肘部靜脈即貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，用皮尺測量穿刺點至同側胸鎖關節，向下反折至第三肋間的距離，一般長度為43～48 cm，消毒皮膚鋪無菌孔巾，沿靜脈走向進行穿刺，將導管插入所量長度，移去導絲，連接可來福接頭，穿刺點放一個碘仿酒精棉球，用10 cm×11.5 cm無菌透明貼膜固定，穿刺結束拍正位胸片確定導管位置。（2）對照組選用美國BD公司生產的VIALDN材料制成的型號為20～22 G靜脈留置套管針。選擇前臂彈性好，粗直的血管，消毒穿刺部位后，旋轉松動留置針外套管，以15°～30°角行靜脈穿刺，見血后降低穿刺角度，再沿血管前行1～2 cm，使外套管尖端全部進入血管，右手固定針芯，左手推入外套管，松開止血帶，6 cm×7 cm透明敷貼固定。

1.3 靜脈炎判斷標準 靜脈炎分級根據美國靜脈輸液護理學會（INS）判定標準[4]：Ⅰ級：穿刺局部輕微疼痛或微紅，靜脈無條索狀改變；Ⅱ級：穿刺局部中度疼痛和（或）輕度腫脹，靜脈呈條索狀改變；Ⅲ級：穿刺局部疼痛劇烈呈中、重度腫脹，靜脈呈條索狀改變，有硬結、水皰。疼痛程度按數字疼痛程度評估表（NRS）WHO數字分級法：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛。

1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件進行統計處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈炎、發生疼痛情況比較 觀察組靜脈炎發生率6%，疼痛發生率12%；對照組靜脈炎發生率46%，疼痛發生率35%。觀察組靜脈炎及疼痛發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組導管并發癥的比較 觀察組導管并發癥發生率9%，對照組導管并發癥發生率39%。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（字2=8.66，P<0.01）。見表2。

2.3 兩組留置導管時間比較 觀察組留置導管時間（175±145）d；對照組（4.5±3.5）d，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組日常生活自理能力比較 觀察組穿刺部位在肘部靜脈，臂部活動正常，可以帶管回家，基本活動正常；對照組穿刺部位在前臂靜脈，臂部活動受限，基本活動需人照顧。

3 討論

3.1 PICC導管是一種從外周靜脈導入而且末端位于上腔靜脈的深靜脈置管術，其優點是為患者提供一條安全、方便靜脈治療通道，特別在腫瘤化療患者中應用，不僅減少患者反復外周靜脈穿刺的痛苦，更重要保障化療藥物安全、準時輸入，保障治療順利完成[5]。導管不被使用時，三向瓣膜關閉，阻止氣體進入，故安全可靠。由于導管腔內沒有血液，無須使用肝素封管，而前臂靜脈留置針通常用肝素鹽水封管。這對于血小板低、凝血機制差的癌癥患者來說更為適宜。

3.2 PICC置管操作簡單安全，無需麻醉，可直視血管穿刺，成功率高，并發癥少。穿刺時不限制患者的手臂活動，減輕了患者因反復穿刺引起的痛苦，化療藥物經PICC導管注入迅速在血液中被稀釋，避免了對周圍血管的損傷，保護了外周靜脈網，避免傳統從外周靜脈給藥易引起靜脈炎、靜脈硬化、靜脈閉鎖及滲漏性損傷，保證了整個化療周期的實施及各種營養物質的供給。留置時間長，減少了反復穿刺給患者帶來的痛苦。減少了患者惡心、嘔吐反應及白細胞減少程度[5]。且PICC置管期間日常生活自理能力不受影響，在乳腺癌靜脈化療中效果明顯優于前臂靜脈留置針，值得推廣。

3.3 PICC置管是一項要求較高的侵入性護理操作技術，為保障管道使用安全，必須由受過該技術專業培訓的護士完成[7]。在使用PICC導管過程中，要加強管道安全管理，增強法律意識。在醫療糾紛不斷增多，患者維護自己合法權益的觀念不斷增強，如何規范醫護人員的行為，防范醫療護理差錯，減少醫療糾紛發生是臨床護理工作者研究課題。在使用PICC導管前做好知情同意告知，并在患者及家屬完全了解的情況下，由其選擇治療方式，并簽名確認，為深靜脈穿刺提供合理依據。保證PICC導管使用安全具有非常重要意義。

3.4 PICC導管雖較靜脈留置針費用高，但其遠期效益是靜脈留置針不能比擬的[8]。PICC導管設計應用的時間長、材質好，長時間應用導管內壁的沉積物少[9]，留置時間可長達1年，不僅能夠減少反復多次靜脈穿刺帶給患者的痛苦，還大大降低了護理人員因反復穿刺產生的無效工作量，提高了工作效率，更重要的是避免了從外周靜脈給藥易引起靜脈炎、靜脈硬化、靜脈閉鎖及滲漏性損傷，保護了外周靜脈網。靜脈留置套管針設計應用的時間短、材質粗糙，長時間應用導管內壁的沉積物多，易發生導管堵塞及形成靜脈血栓，留置時間短，雖操作簡單易行，但受其并發癥及留置時間的限制，在臨床的應用效果遠不及PlCC導管。

3.5 PICC管有安全、留置時間長、無痛性、并發癥少等優點，但在使用過程發現因維護不當可引起一系列相關問題，如因操作者的手衛生和消毒穿刺部位皮膚消毒不嚴而出現穿刺點感染、導管相關性感染；因沖洗、封管不規范引起導管堵塞；因宣教不到位患者過度活動置管側肢體引起機械性靜脈炎等。這些問題如處理不當，可造成各種并發癥，增加患者的痛苦，甚至影響治療效果。研究報告一致認為，嚴格無菌操作、正確洗手、專業的“靜脈輸液治療維護團隊”能夠降低感染的風險[10]。PICC管應由經過系統培訓的維護護理小組進行維護，以降低其并發癥發生率，提高患者滿意度。

參考文獻

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（收稿日期：2013-01-14） （本文編輯：連勝利）