膝關節置換術后引流管早期關閉對出血量的影響

【摘要】 目的：研究全膝關節置換術（Total knee arthroplasty，TKA）后兩種不同的引流管使用方法對術后患者出血的影響。方法：收集2012年9-12月本科室同一主刀采取膝關節正中入路、沿髕內側緣切開關節囊術式的病例35例，術后根據不同的引流管開放形式隨機分為兩組。實驗組18例采用術后關閉引流管4 h以上，患者自覺脹痛后再予以開放，對照組17例術后引流管處于自然開放引流狀態，觀察兩組術后6、12、24、48 h的引流量，術后1、3、5 d的體溫，切口愈合時間及出院時HSS評分。結果：實驗組引流量明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。術后各時間點平均體溫、切口愈合時間及出院時HSS功能評分兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：全膝關節置換術后先關閉引流管4 h以上可明顯減少術后出血。

【關鍵詞】 全膝關節置換術； 引流管； 術后出血

隨著人口的老齡化，人民生活水平的逐步提高，對生活質量的要求越來越高，全膝關節置換手術在臨床上的應用越來越廣泛。手術入路的選擇、止血帶的使用技巧、開展微創手術等都在一定程度上減少了術中出血， 由于手術是在止血帶的保護下進行，因此，術中出血很少，但由于膝關節骨創面較大，滲血較多。所以術后出血量遠遠高于髖關節置換，雖然采用了一些措施，如冰敷、加壓包扎等，能減少一部分出血量，但很多患者仍需要術后輸血，因此，有必要找到一種有效的方法減少術后出血[7-8]。如何減少出血是膝關節置換手術的一個重點、難點，因膝關節置換術后出血多，因此，術后需要常規放置引流管，此次選取本科室同一主刀采取膝關節正中入路、沿髕內側緣切開關節囊術式35例，對術后引流管的開放方式隨機分為兩組，對引流效果進行對照研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9-12月本科室同一主刀采取膝關節正中入路、沿髕內側緣切開關節囊術式35例，對術后引流管的開放方式隨機分為實驗組（n=18）和對照組（n=17），實驗組術后常規夾閉引流管4 h以上，待患者感覺憋脹后再予以開放，對照組術后引流管處于無負壓開放狀態隨其自然引流，對比不同引流管使用方法對TKA術后出血的影響。本組35例患者，男15例，女20例，年齡52～75歲，平均65歲，滿足以下條件：全部為骨性關節炎患者；性別選擇隨機抽取；左右膝關節不限；不存在嚴重骨質疏松；術后醫從性較好，能早期開始功能鍛煉；凝血功能無障礙。

1.2 方法 手術均由同一醫師擔任主刀，均采用膝關節正中入路、沿髕內側緣切開關節囊術式，假體為力達康生產的后穩定型骨水泥假體，術后均放置同一型號引流裝置，均采用棉花腿加壓包扎、間斷冰敷并適當抬高患肢。對術后引流管的開放方式隨機分為兩組，實驗組術后常規夾閉引流管4 h以上，待患者感憋脹不適再打開引流；對照組術后引流管處于無負壓開放狀態隨其自然引流。兩組均在術后48 h拔除引流管。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組術后6、12、24、48 h內切口引流量；術后1、3、5 d晨6時平均體溫；術后切口愈合情況（切口愈合時間以拆線出院時間記錄）；并于出院時行患膝關節功能評分（HSS）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全膝關節置換術后實驗組和對照組兩組分別于6、12、24、48 h四個時間點上對比引流量，兩組比較差異均具有統計學意義（P<0.05），見表1；兩組術后1、3、5 d觀測每日晨6時體溫比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2；兩組術后切口愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后兩組出院時膝關節HSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

全膝關節置換手術由于涉及到廣泛的軟組織松解和大面積的松質骨截骨操作，失血量大，單側關節置換的出血量一般在350～800 ml，為了避免創面內形成大的血腫影響切口愈合及增加感染風險，臨床上傳統對策是留置創口引流管，但近年來許多關節外科醫生認為創口內放置引流管減弱了“密閉腔隙血腫填塞效應”的止血作用，從而增加術后失血量，妨礙患者康復，因為術后失血主要發生在開始幾小時，（37%在術后2 h，55%在術后4 h），一些作者提出在術后前幾小時內夾閉引流管，通過創造一臨時密閉腔隙發揮血腫塞效應減少創面滲血[1-3]。本研究就本院去年同一手術醫師一個季度全膝關節置換術35例，實驗組術后即關閉引流管4 h以上，實驗組術后6 h切口引流量為（114.72±42.65）ml，對照組術后引流管處于自然無負壓開放狀態，對照組6 h切口引流量為（225.29±62.09）ml，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），同時觀察實驗組術后切口引流量在12、24、48 h時間點均明顯低于對照組，本研究病例中未發現體溫增高、切口感染、深部感染傷、切口不愈合及切口延遲愈合等并發癥，手術切口均I/甲愈合，兩組術后1、3、5 d體溫比較差異無統計學意義，切口愈合時間及出院時HSS評分各組間比較差異均無統計學意義，研究表明術后早期夾閉4 h傷口引流管具有安全性，不會對切口愈合及膝關節功能造成影響，從另一側面證實了術后早期暫時夾閉傷口引流管的有效性及安全性，具有臨床應用意義。

隨著全膝關節置換術在國內的普及，術后患者普遍的貧血問題一直為業界所關注。貧血易引致休克、器官損害、傷口不愈等并發癥，因此，圍手術期要注意糾正貧血。TKA術后失血包括顯性失血和隱性失血兩部分，切口引流量僅能代表術后部分顯性失血量，本研究發現與術后引流管持續開放方法相比，TKA術后短期夾閉引流管的方法可以顯著減少切口引流量，也就說明其可以顯著減少術后顯性失血量，但是對于兩種方法下術后隱性失血量影響的比較，本研究納入文獻都沒有報道。實驗組患者TKA術后切口引流量顯著少于對照組，但是術后血紅蛋白水平卻沒有顯著高于開放組患者，這說明兩組患者術后失血量沒有顯著性差異，也說明術后實驗組患者術后隱性失血量可能要多于對照組患者[5]。通常評價患者的出血量主要是記錄術中的出血量和術后的引流量，這些只是顯性失血量，目前研究表明，隱性失血量可達到并超過總量的50%。隱性失血對TKA的影響很大，往往影響患者的術后恢復，甚至引起感染、切口不愈合等嚴重并發癥[4]。本研究的不足之處，納入樣本的臨床例數少，另外，全膝關節置換術后失血包括顯性失血和隱性失血兩部分，本研究可明確術后短期夾閉引流管的方法可以顯著減少顯性失血[6]，但對于術后隱性失血量未行進一步驗證，筆者期望下一步能夠通過靈活應用創腔引流管對全膝關節置換術后隱性失血量的研究有新的突破，徹底而系統地指導臨床實際應用。

參考文獻

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（收稿日期：2013-02-26） （本文編輯：連勝利）