同期雙側全膝關節置換與選擇性單側膝關節置換術后早期功能康復臨床觀察

【摘要】 目的：評價同期雙側全膝關節置換與選擇性單側膝關節置換術后早期功能康復情況的差異。方法：將符合條件的60例患者按照置換方案進行分組，雙膝組（n=26，52膝）行同期雙側全膝關節置換，單膝組（n=34，34膝）行單側全膝關節置換。分別對兩組患者置換前后的關節活動度、屈曲攣縮度、疼痛評分及HSS評分進行比較分析，并記錄并發癥的發生率。結果：置換術后1年隨訪，置換后關節活動度比較差異無統計學意義（P=0.146）；置換后屈曲攣縮度、疼痛評分，雙膝組顯著低于單膝組（P=0.039，0.04）；同時雙膝組置換后HSS評分優于單膝組（P=0.023）。結論：同期雙側全膝關節置換患者在屈曲攣縮度、疼痛癥狀評分及HSS評分方面優于單側全膝關節置換術，早期功能效果更好。

【關鍵詞】 全膝關節置換術； 同期雙側； 選擇性單側； 功能康復

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）已成為治療嚴重膝關節疾病的有效肯定的治療手段[1]。隨著假體材料和設計的不斷改進、置換經驗的不斷完善，國內很多醫院已經開展了同期雙側TKA。近年來，大量研究認為同期雙側膝關節置換在手術費用、住院時間、麻醉風險等方面具有一定優勢[2]，而單側膝關節置換在手術時間及減少術后并發癥等方面存在優勢，但是關于兩者在術后早期功能康復方面的研究報道卻較少，隨機選擇2010年4月-2012年4月筆者所在科行單側或雙側全膝關節置換術的骨性關節炎60例患者，對其早期功能康復情況進行了對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共60例，男16例，女44例，年齡60～75歲，中位65歲；體重（62.82±8.85）kg；身高（157.5±10.75）cm；所有納入的患者均簽署治療方案知情同意書。將符合條件的60例患者按照置換方案進行分組，雙膝組（n=26，52膝）行同期雙側全膝關節置換，單膝組（n=34，34膝）行單側全膝關節置換。納入標準：（1）雙側中重度膝骨性關節炎患者，膝關節X射線Kellgren-Lawrence分級為Ⅲ～Ⅳ級[3]。（2）行初次全膝關節表面置換術的骨性關節炎患者。（3）雙膝均合并5°～15°內外翻畸形。（4）對治療方案知情同意。排除標準：類風濕性關節炎患者；有肝腎疾病史、嚴重的心血管和呼吸系統疾病、中風病史、凝血功能障礙性疾病、有血管栓塞病史。各種疾病導致肢體運動功能障礙者。兩組年齡、性別、體重、置換前功能狀況等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組一般資料及置換前資料見表1、2。

1.2 方法 手術假體全部采用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節假體（Zimmer公司，美國），手術由同一組醫師完成，均采用髕旁內側入路，均不置換髕骨，僅給予髕骨面修整，置換術后第3天在患者可以耐受的情況下由同一組康復醫師指導康復鍛煉。術后常規預防感染、抗凝7～9 d，使用持續靜脈鎮痛泵，引流管保留不超過72 h，術后復查X線，了解假體情況，72 h拔出引流管后予CPM功能鍛煉，從屈曲30°開始，每天增加10°，術后1周下地扶助步器行走鍛煉。

1.3 觀察指標 術后1年對兩組患者置換術后的膝關節活動度（ROM）、屈曲攣縮度、疼痛及膝關節HSS評分進行比較分析，并記錄并發癥的發生率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 兩組患者置換后均隨訪1年以上，置換后關節活動度比較差異無統計學意義（P=0.146）；置換后屈曲攣縮度、疼痛評分，雙膝組顯著低于單膝組（P=0.039，0.04）；同時雙膝組置換后HSS評分優于單膝組 （ P=0.023）。見表3。

2.2 不良反應 兩組患者均未發生切口感染及延遲愈合，兩組患者置入的假體生物相容性良好，均未發生局部或全身置入物的宿主反應。

3 討論

近年來隨著我國老齡化的加劇，膝骨性關節炎的發病率也在不斷增高，全膝關節置換術作為其晚期治療的重要方法之一，應用也越來越多，在目前醫學條件下仍不失為一種安全、有效的治療手段方法。全膝關節置換術分為同期雙側置換和選擇性單膝置換術。隨著假體材料和設計的不斷改進、置換經驗的不斷完善，國內很多醫院已經開展了同期雙側TKA。大量研究認為同期雙側膝關節置換在較少手術費用、縮短住院時間、較少麻醉風險等方面具有一定優勢，而單側膝關節置換在手術時間及減少術后并發癥等方面存在優勢。

骨性關節炎晚期的主要臨床表現是關節的畸形，疼痛及功能障礙，往往都是雙側關節同時受累，置換前HSS評分都較低，因此病情較重。晚期骨關節炎由于關節軟骨的破壞下肢力線改變，出現了膝內翻和膝外翻，關節周圍結構、整體性破壞，導致關節不穩。TKA的手術目的就是糾正下肢力線，使膝關節具有一定的穩定性從而緩解疼痛、恢復膝關節正常功能。因此膝關節置換后功能康復是影響手術療效的關鍵，積極、安全、有效的康復鍛煉是獲得手術成功療效的重要環節。疼痛是骨性關節炎的首要癥狀，關節置換術的患者往往畸形嚴重。單膝關節置換只能糾正一條腿的力線，而對側肢體的力線并沒有得到改善，患膝關節疼痛、內外翻及屈曲攣縮畸形往往會對術側產生了一定的影響，不利于術側的康復，從而影響雙膝關節置換術整體效果[4]。由本觀察可見雙膝組在屈曲攣縮度、疼痛評分及HSS評分均優于單膝組。王致華[5]研究患膝內翻及屈膝畸形結果，術后半年關節活動度85°～120°，平均（98±7.6）°；HSS評分80～92分（平均87.1分）。雙側同期TKA手術的患者術后雙下肢可同時得到早期康復訓練，有助于增強膝關節伸屈肌群肌力，以獲得膝關節穩定，同時獲得膝關節滿意的活動度，所以相應的不良癥狀明顯小于單膝組，功能康復也優于單膝組。

雖然雙膝置換術對患者的創傷要大些，術后患者的體力可能會差些，疼痛敏感性也會較高，早期鍛煉時的護理及康復要求也要較單膝置換術高，但只要給予患者充分的護理宣教使患者能夠放松心情，增強信心，克服困難，配合醫護人員持續正確地鍛煉，就能取得較單膝置換更滿意的療效。仔細的術前檢查評估、充分的術前準備、嫻熟的手術技巧及積極有效的功能鍛煉是同期雙側全膝關節置換術獲得良好臨床療效的根本保證[6]。同期行雙側全膝關節置換術，對解除患者關節疼痛，改善關節功能，糾正關節畸形，獲得長期穩定的療效有重要意義。所以從康復的角度考慮對于雙側膝關節炎的患者建議患者耐受的情況下盡可能做同側雙側手術。

參考文獻

[1] 呂厚山.人工關節外科學[M].北京：科學出版社，1998：331-393.

[2] Reuben J D，Meyers S J，Cox D D，et al.Cost comparison between bilateral simultaneous，staged，and unilateral total joint arthroplastv[J].Anthroplasty，1998，13（2）：172-179.

[3] Lawrence M.Indice of severity and disease activity for osteoarthritis[J].Semin Arthritis Rheum，1991，20（12）：48.

[4] Cao L，Ablimit N，Mamtimin A，et al.Comparison of no drain or with a drain after unilateral total knee arthroplasty：a prospective randomized controlled trial[J].Zhonghua Surgery，2009，47（18）：1390-1393.

[5] 王致華.同期雙側人工膝關節置換術后早期康復效果評價[J].臨床心身疾病雜志，2009，15（4）：359.

[6] 王成偉，員淑芳，沈志敏，等.同期雙側膝關節置換[J].新疆醫學，2008，38（1）：35.

（收稿日期：2012-12-25） （本文編輯：李靜）