肝門部膽管癌45例手術治療分析

【摘要】 目的：探討影響肝門部膽管癌術后療效的手術治療策略。方法：對2007年1月-2012年1月筆者所在醫院通過手術治療的45例肝門部膽管癌進行回顧性分析。其中單純探查組3例，置管外引流組15例，膽腸內引流組13例，根治性切除組14例，比較各組術后生存時間。結果：3例患者經探查后發現已失去進一步手術機會，相繼于術后1～3周發生肝功能衰竭而死亡。置管外引流組平均生存時間為11.5個月；膽腸內引流組平均生存時間為15.4個月；根治性切除組平均生存時間為22個月。根治性切除組與引流組術后生存時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對于無法根治的肝門部膽管癌患者，姑息性腫瘤切除和引流術也可以延長患者的生命。根治性切除仍然是治療肝門部膽管癌的首選方法。

【關鍵詞】 肝門膽管癌； 手術方式； 預后

肝門部膽管癌，又稱Klatskin瘤，其發病率在肝外膽管癌中所占比例最大，為50%～75%[1]。由于其生物學行為特殊，所處解剖部位獨特，早期易侵犯肝門部的血管、神經及鄰近的肝組織，也易發生肝門淋巴結轉移，手術操作空間小，難度大，預后差。近年來，隨著影像技術的發展和外科手術技巧的不斷提高，手術切除率及遠期生存率有了一定的提高[2-4]。對各類患者，選擇適合的手術方式就顯得尤為重要，既要避免過大手術對患者的生理打擊，減低術后并發癥，又要能通過手術治療有效地改善患者生活質量及預后。現對2007年1月-2012年1月通過手術治療的45例肝門部膽管癌進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例，男28例，女17例；年齡32～73歲，平均52歲，50歲以上占70%。臨床典型表現多為無痛性進行性黃疸，首發癥狀常為中上腹飽脹，食欲減退，部分則表現缺乏力、體重下降，2～3周后出現皮膚鞏膜黃染。本組中，38例患者黃疸為進行性，5例為波動性，2例無黃疸；術前血清總膽紅素83～713 μmol/L，CA19-9陽性30例（66.7%），伴畏寒發熱癥狀5例，黑便2例，中毒性休克2例。合并膽囊結石3例，肝內膽管結石2例。合并膽總管囊腫1例。3例曾有上腹部手術史。彩超檢查，提示肝內膽管擴張的34例，發現遠端膽管管腔塌陷或肝門部腫塊26例；本組全部行CT或另加行MRI檢查，提示肝內膽管擴張的42例，發現肝門部低密度軟組織腫塊40例。通過聯合應用以上影像學檢查，本組病例術前診斷符合率達93.3%。病變部位（按Bismuth-Corlette分型[5]）：Ⅰ型11例，Ⅱ型7例，Ⅲa型6例，Ⅲb型10例，Ⅳ型11例。

1.2 手術方式 本組45例患者均接受剖腹探查手術，單純手術探查未做其他處理即關腹3例，膽管切開T管支撐行外引流術13例，經肝圓韌帶途徑左肝管置管外引流術2例，經肝管通過十二指腸乳頭內置支架行內引流術6例，擴張的右肝管、膽囊壺腹吻合間置膽囊空腸吻合2例，姑息性肝門腫瘤剜除+肝管內支架高位肝管空腸吻合術5例，根治性肝門膽管癌切除+肝十二指腸韌帶骨骼化6例，根治性肝門膽管癌切除+肝十二指腸韌帶骨骼化+肝方葉或肝尾狀葉切除并左半肝切除6例，并右半肝切除2例，總切除率31.1%。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學數據分析，計數資料采取 字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采取t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

單純探查組3例，相繼于術后1～3周出現肝功能衰竭死亡，術后平均生存時間0.5個月；置管外引流組15例，1例術后28 d并發肺部感染死亡，余14例生存時間為5～13個月，平均生存11.5個月；膽腸內引流組13例（包括腫瘤曠置或姑息性切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合、支架行內引流），生存時間為7～28個月，平均生存15.4個月；根治性切除組共14例（行根治性肝門膽管癌切除基本術式加行肝方葉或肝尾狀葉切除并左半肝切除或右半肝切除），生存時間為11～33個月，平均生存22個月。根治性切除組與引流組術后生存時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。本組病例全部得到隨訪，隨訪期限1～5年。行膽腸內引流術13例，1、3、5年生存率為30.7%（4/13）、7.7%（1/13）、0（0/13），根治性切除術14例，1、3、5年生存率分別為64.2%（9/14）、42.9%（6/14）、21.4%（3/14）。根治性切除組1、3、5年生存率明顯優于非根治性切除組。本組7例出現并發癥，其中膽汁漏4例，出血1例，膽道感染1例，膈下感染1例，均以保守治療治愈。

3 討論

3.1 重視肝門部膽管癌的早期診斷 由于缺乏特異性的臨床表現肝門部膽管癌早期診斷困難，大多數病例發現時已屬晚期。近年來，隨著影像技術的發展，彩超、CT、MRCP等先進輔助設備的普及應用，早期診斷率已大大提高。肝門部膽管癌的診斷，B超檢查應例為首選，當超聲顯示為肝內膽管擴張，膽囊空虛、肝外膽管不擴張、甚至擴張膽管遠端管腔出現閉塞，應高度懷疑肝門部膽管癌[6]。本組病例經B超檢查發現肝門部膽道梗阻的陽性率為75.6%（34/45）；其次，CT檢查可以了解腫瘤的范圍及肝內、腹腔內有無轉移病灶，本組CT檢查提示肝門部膽管癌的陽性率為88.9%（40/45）；另外，對于肝門膽管癌，MRCP檢查在臨床上愈來愈受到重視，它能清晰顯示腫瘤的部位、范圍及梗阻上下端的情況，亦可提示有無門靜脈受侵、周圍淋巴結及肝內有無轉移等，為腫瘤可切除性的術前評估提供了可靠依據[7]。本組病例中MRCP對肝門部膽管梗阻的顯示率為100%。另有研究發現當CA19-9和CA242同時陽性時，其敏感性和特異性均較高，可作為肝門部膽管癌的重要篩查指標[8]。

3.2 術前評估可切除性，做好手術方式的初步選擇 肝門部膽管癌大部分缺乏血供，對化療、放療等治療敏感性差。目前外科手術切除仍然是肝門部膽管癌患者獲得最好效果和最高的生活質量的最有效方法。本研究中根治性切除組平均生存期比姑息性切除和姑息性引流組相比生存期明顯延長，結果比較差異有統計學意義（P<0.05）。有研究認為，能行根治切除術甚至是聯合半肝以上切除根治的肝門部膽管癌，只要手術條件滿足，應努力施行根治切除術[9]。術前評估時，只要無明顯的剖腹探查手術禁忌證，應積極行手術探查。即使不能行腫瘤根治性切除，腫瘤姑息性切除或膽道引流同樣可以有效地延長患者的生命[10]。對于無法切除腫瘤患者行膽管空腸吻合術和支架內引流術，術后的生活質量明顯高于單純外引流術患者。單純外引流術患者術后黃疸消退比較快，但術后護理難度大，生活質量差。術前聯合超聲、CT及MRCP等影像學檢查結果綜合判斷是至關重要的，基本可以在術前確定臨床分型；肝門部血管無累及、肝內無腫瘤播散、肝外淋巴結無轉移、腹膜無浸潤等是手術可切除性的指標。廣泛腹內淋巴結轉移、腫瘤侵犯第二肝門或合并有肝內多發轉移、左右門靜脈主干均被浸潤包繞或存在遠處轉移等都是手術禁忌證。當然，腫瘤能否切除的最終判斷還需要依賴術中探查的結果。

3.3 術中選擇適當的手術方式，把握好根治標準 根治性切除術是治療肝門部膽管癌的最佳方式，但肝門部膽管癌的根治手術范圍尚未統一，Bismuth分型對根治術式的選擇具有重要指導價值。一般認為，根治性切除術選擇的相對標準是，肝門部血管尤其是門靜脈未被腫瘤侵犯；腫瘤侵犯遠端膽管不能太長，經腫瘤切除后應有足夠的膽總管以便保證切緣陰性；腫瘤侵犯近側端膽管不能過高，至少必須有一側膽管的二級分支匯合部正常以便膽腸吻合。肝門部膽管癌的根治性切除包括完全切除腫瘤及腫瘤以外正常膽管0.5～1.0 cm以上，切除標本經病理檢查切緣顯微鏡下無癌細胞殘留，肝十二指腸韌帶“骨骼化”，必要時切除一側肝葉，重建膽管空腸吻合。對于膽管癌切除線標準，各家意見有不同，國內學者許斌等[11]認為受膽管長度的限制，一般要求切除線距腫瘤5 mm即可；而Ebata等[12]把肝門部膽管癌分為浸潤性和非浸潤性，指出浸潤性癌切緣距腫瘤至少20 mm，而非浸潤性癌切緣距腫瘤10 mm已夠，因為一般浸潤性癌鏡下浸潤范圍超過肉眼所見以外10 mm。本院根治標準按照國內切除線標準，同時結合術中切緣快速冰凍切片檢查結果，確保切緣陰性，必要時聯合肝葉切除術，爭取行腫瘤根治性切除。

Takahiro等[13]認為聯合肝葉切除擴大了肝門部膽管癌的手術適應證。近年來國內外肝門部膽管癌的手術切除率有了較大的提高，一方面，臨床醫師對本病認識程度有所提高和各種影像技術的應用，減少了漏診；另一方面，聯合肝葉切除的擴大膽管癌根治切除術是主要的治療手段[14]。然而由于存留的功能性肝體積不足，使得術后并發癥明顯增多，甚至死于肝功能衰竭。陳孝平等[15]在研究中認為在無血管侵犯的Ⅰ～Ⅲ型病變選擇性地使用小范圍肝葉切除，在有血管侵犯的Ⅲ型及部分Ⅳ型病變必須進行大范圍肝葉切除術。對于肝門部膽管癌手術中聯合擴大肝葉切除的價值與風險，仍有待進一步研究。

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（收稿日期：2012-12-26） （本文編輯：李靜）