腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤56例臨床分析

【摘要】 目的：探討腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤的可行性和優(yōu)越性。方法：回顧分析本院2008年9月-2011年12月腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤56例的臨床資料和手術(shù)方法，并隨機(jī)選擇同期相似病例54例做傳統(tǒng)開腹手術(shù)，比較兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、抗生素用時、肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后離床活動時間的差異。結(jié)果：腹腔鏡組在肛門排氣時間、住院天數(shù)、抗生素用時和術(shù)后離床活動時間等方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后痛苦小等優(yōu)點，只要正確掌握適應(yīng)證，可作為卵巢良性腫瘤首選安全的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 卵巢良性腫瘤； 優(yōu)越性； 開腹手術(shù)

卵巢良性腫瘤是婦科常見疾病。其處理方式以開腹或電視腹腔鏡下手術(shù)為最常用，另外還有陰式卵巢囊腫剝除術(shù)、超聲引導(dǎo)下卵巢囊腫穿刺術(shù)[1]。對比回顧本院就最常見的開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年9月-2011年12月在腹腔鏡下行卵巢良性腫瘤手術(shù)患者56例，年齡16～58歲，其中單側(cè)49例，雙側(cè)7例，有下腹部手術(shù)史10例，腫瘤4 cm×3 cm～11 cm×10 cm大小。同時抽取卵巢良性腫瘤開腹手術(shù)54例為對照組，兩組發(fā)病年齡、腫瘤大小、既往盆腔手術(shù)史等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 腹腔鏡組采用全身麻醉，應(yīng)用史賽克腹腔鏡及相關(guān)設(shè)備，取頭低臀高位，臍孔處氣腹針穿刺，注入CO2氣體后形成氣腹，氣腹壓力設(shè)置12～13 mm Hg。左、右下腹分別置入5 mm及10 mm套管針，常規(guī)探察盆腹腔各臟器，明確診斷后，根據(jù)不同的病情、患者的年齡、是否有生育要求分別采取相應(yīng)的腫瘤剝除術(shù)或附件切除手術(shù)方法。

1.2.1 卵巢囊腫剝除術(shù) 根據(jù)探查盆腔情況和腫瘤大小、囊壁厚薄分別行囊腫穿刺抽吸后剝離和完整分離囊腫。（1）囊腫穿刺抽吸后剝離：適合于巧克力囊腫及卵巢囊腫壁薄估計分離時易破裂及腫瘤較大者，先在囊腫壁穿刺，插入吸引器吸盡囊內(nèi)液后擴(kuò)大切口行剝離；（2）完整分離囊腫：適合于卵巢囊腫直徑<8 cm者。在囊腫表面薄弱處，沿卵巢縱軸方向，距卵巢門約2～3 cm處，用單極電鉤快速電凝表面并切開包膜層，暴露囊腫壁，用“卷地毯”方式或“撕拉式”鈍性分離囊腫與卵巢間隙至囊腫完整剝出，并且邊剝離邊用雙極電凝鼓點式快速止血。

1.2.2 附件切除術(shù) 伸張骨盆漏斗韌帶，靠近卵巢處雙極電凝骨盆漏斗韌帶并剪斷，再凝剪卵巢系膜達(dá)卵巢固有韌帶，最后凝剪卵巢固有韌帶及輸卵管根部，切除附件。

1.2.3 卵巢冠囊腫剝除術(shù) 方法同卵巢囊腫剝除術(shù)。開腹組采用連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，按常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后平均住院天數(shù)，抗生素用時、術(shù)后離床活動時間等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件分析結(jié)果，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 腹腔鏡下成功完成56例，無一例中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，無并發(fā)癥發(fā)生，其中53例行囊腫剝除術(shù)，3例行附件切除術(shù)。開腹組54例均順利完成，無并發(fā)癥出現(xiàn)，其中49例行囊腫剝除術(shù)，5例行附件切除術(shù)。

2.2 囊腫性質(zhì) 術(shù)后病理證實，腹腔鏡組卵巢單純囊腫13例，畸胎瘤9例，巧克力囊腫17例，卵巢冠囊腫14例，卵巢黃體囊腫2例，卵巢黏液性囊腺瘤1例。同期開腹者畸胎瘤14例，巧克力囊腫15例，卵巢單純囊腫10例，卵巢冠囊腫10例，卵巢黃體囊腫1例、卵巢黏液性囊腺瘤4例。

2.3 手術(shù)效果 腹腔鏡組手術(shù)時間及術(shù)中出血與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組肛門排氣時間、術(shù)后平均住院天數(shù)、術(shù)后離床活動時間和抗生素用時均少于開腹組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.4 術(shù)后隨訪 兩組均術(shù)后3個月隨訪，B超復(fù)查盆腔未見異常，患者無不適主訴。腹腔鏡組手術(shù)瘢痕小，恢復(fù)快，尤其是原有剖腹手術(shù)史者，對腹腔鏡手術(shù)更滿意.

3 討論

3.1 與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點 隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，其以切口小、手術(shù)效果好、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，在婦科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，并逐漸成為婦科盆腔良性腫瘤治療的首選方式。本文通過表1中兩組手術(shù)情況和術(shù)后情況相比較，同樣證實了腹腔鏡手術(shù)的上述優(yōu)點。

3.2 腹腔鏡卵巢良性腫瘤手術(shù)適應(yīng)證的選擇 腹腔鏡卵巢腫瘤的手術(shù)有嚴(yán)格指征：必須是良性的，腫瘤直徑<12 cm，囊性，活動度好，非妊娠期，排除一切內(nèi)、外科合并癥[2]。因為卵巢癌的轉(zhuǎn)移方式主要為種植轉(zhuǎn)移，瘤體一旦破潰播散轉(zhuǎn)移至盆腹腔，將給臨床治療帶來更大的麻煩。故在腹腔鏡的開始階段是絕對禁忌證。筆者術(shù)前通過詳細(xì)的病史采集、仔細(xì)的婦科檢查、必要的影像學(xué)檢查以及血清腫瘤標(biāo)志物等綜合分析，對其良惡性可基本作出判斷。另外，如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有腹水、卵巢表面菜花樣增生、自發(fā)腫瘤破潰以及標(biāo)本剖視內(nèi)見乳頭樣增生等可疑惡性者及時術(shù)中冰凍病理檢查。確診惡性腫瘤者，補(bǔ)充必要手術(shù)，術(shù)后輔以正規(guī)化療。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 腹腔鏡雖是微創(chuàng)，但仍是有創(chuàng)手術(shù)，仍有多種并發(fā)癥發(fā)生可能，若處理不當(dāng)，也會出現(xiàn)并發(fā)癥增加患者痛苦、降低患者滿意度。主要常見并發(fā)癥有：（1）臟器損傷：卵巢良性腫瘤手術(shù)一般不會引起臟器損傷，但在分離盆腔粘連時，則有可能損傷腸管及輸尿管。首先必須熟悉腹盆腔解剖結(jié)構(gòu)，注意輸尿管走形，避免靠近輸尿管操作以及損傷其血供；術(shù)中分解粘連時應(yīng)鈍性或剪刀分離，特別近腸管處盡量避免使用單極，以免灼傷，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重粘連時，應(yīng)適時中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，不要追求進(jìn)行到底，以免造成更大損傷，使微創(chuàng)變巨創(chuàng)；另外，穿刺進(jìn)腹時尤其是盲穿時要注意掌握力度和角度，防止臟器和血管損傷。（2）出血：卵巢囊腫剝除后創(chuàng)面常有出血，尤其在卵巢門或卵巢固有韌帶附著處附近。首先術(shù)中應(yīng)正確分離卵巢皮質(zhì)與囊腫壁間的間隙，采用“卷地毯”樣式或“撕拉式”剝離，并且邊剝離邊使用雙極電凝止血，當(dāng)剝離至卵巢門處往往出血較多，此時可先止血，再用剪刀剪斷粘于卵巢門的組織，必要時縫扎止血，盡量避免先剝除腫瘤后再止血，這樣止血過程較困難且易損傷卵巢組織。（3）囊腫破裂及內(nèi)容物污染：剝離囊腫時盡量保持其完整性，并用袋裝法在腹腔鏡監(jiān)視下由腹壁切口取出，遇有較大囊腫可先行穿刺抽液，使囊腫縮小后再行手術(shù)。如剝除和取出過程中囊腫發(fā)生破裂污染腹盆腔，特別是皮樣囊腫時，則應(yīng)迅速吸去皮脂，清除囊內(nèi)散落物，大量葡萄糖液反復(fù)沖洗，防止化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生。（4）腫瘤擴(kuò)散：雖然本組所選腹腔鏡治療的卵巢腫瘤中術(shù)后病理均證實為良性腫瘤，但手術(shù)中仍應(yīng)警惕有卵巢癌的發(fā)生。盡管發(fā)生率極低，一旦人為破裂污染腹腔，使臨床分期升高。因為腹腔鏡手術(shù)的缺點有腫瘤的擴(kuò)散或穿刺部位種植的可能，以及不能保護(hù)上腹腔等[3]。預(yù)防方法：完整剝除腫瘤、袋裝并在腹腔鏡監(jiān)視下取出以及術(shù)后大量液體沖洗腹盆腔等可防止腹、盆腔的污染。（5）氣腹相關(guān)并發(fā)癥：如皮下氣腫、氣胸和氣栓以及CO2吸收引起的呼吸性酸中毒和膈神經(jīng)牽涉性疼痛等。對于皮下氣腫通常可自行吸收，一般不需特殊處理，如果出現(xiàn)氣胸或氣栓應(yīng)立即停止手術(shù)，予以輸液、吸氧，必要時穿刺排氣。預(yù)防上首先要確定氣針進(jìn)入腹腔內(nèi)再充氣，另外形成氣腹時充氣速度不宜太快。為了防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，除了術(shù)中的認(rèn)真預(yù)防，還要重視術(shù)后是否有持續(xù)性腰痛、腹痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的主要癥狀和體征[4]。本組病例無并發(fā)癥出現(xiàn)，與慎重挑選病例和仔細(xì)操作有關(guān)。

3.4 卵巢功能的保護(hù) 卵巢是女性第二性征，卵巢腫瘤在腹腔鏡手術(shù)時，功能保護(hù)十分重要。巧囊由于其自身與卵巢皮質(zhì)粘連、層次不清、血管增生等特性，在囊壁剝離過程中可能會造成卵泡的丟失[5]，曾有巧囊術(shù)后卵巢早衰的病例報道[6]。手術(shù)中先要正確分清包膜與囊腫壁間的層次，盡量使用對卵巢沒有熱損傷的“冷刀”——剪刀，以減少卵巢組織的丟失，從而保護(hù)卵巢的儲備功能。且在剝離創(chuàng)面有出血時，邊沖水看清出血點，再雙擊電凝止血，不可大片對卵巢創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，以減少對卵巢組織的熱損傷。當(dāng)然電凝的時間和強(qiáng)度也要很好掌握。

總之，只有正確掌握與手術(shù)醫(yī)師相適應(yīng)的適應(yīng)證，提高手術(shù)技能，盡量避免手術(shù)損傷和并發(fā)癥，最大程度保護(hù)卵巢功能，才能更好地提高手術(shù)療效，提高患者的生活質(zhì)量，使腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤成為一種理想的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

[1] 汪龍霞，王軍燕，張晶.超聲指導(dǎo)下介入性治療155例婦科囊性病變[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，11（2）：111-112.

[2] 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：204.

[3] 郎景和，冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（2）：67-70.

[4] Serure E， Emeney P L， Byrne D W. Laparoscopic management of adnexal masses[J]. JSLS，2001，5（1）：143-151.

[5] Muzii L， Bianchi A， Bellati F， et al. Histologic analysis of endometriomas： what the surgeon needs to know[J]. Fertil Steril，2007，87（2）：362-366.

[6] 王艷艷，冷金花，郎景和，等.腹腔鏡雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)后卵巢早衰二例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（11）：774-776.

（收稿日期：2012-11-13） （本文編輯：王宇）