神經內鏡的臨床應用

【摘要】 目的：探討神經內鏡治療腦積水、蛛網膜囊腫、腦室出血的臨床應用。方法：回顧性分析2009年12月-2012年10月的45例患者，腦積水22例，（其中6例腦積水合并囊腫），蛛網膜囊腫22例；腦室出血并側腦室鑄型1例，全部病例采用內鏡手術治療：腦積水行三室底造瘺術，腦積水合并囊腫同時行囊腫-腦室造瘺，蛛網膜囊腫行囊腫-腦池或腦室或蛛網膜下腔造瘺術。結果：45例患者術后臨床癥狀消失或明顯改善，影像學檢查腦室或囊腫不同程度縮小。結論：神經內鏡對于腦積水、蛛網膜囊腫、腦室出血并鑄型的治療損傷小，效果好。

【關鍵詞】 腦積水； 蛛網膜囊腫； 腦室出血； 內鏡手術

神經內鏡由于在微創方面顯現的優勢，在強調微創的現代神經外科手術中受到重視，臨床應用范圍越來越廣。本院于2009年12月-2012年11月應用硬質內鏡進行了45例神經外科手術，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者中男24例，女21例，年齡5個月～59歲。腦積水組：腦積水22例，（其中6例腦積水合并囊腫），除1例為正壓性腦積水外，其余均為梗阻性腦積水，梗阻原因為三室后占位致導水管梗阻（生殖細胞瘤）1例，鞍上蛛網膜囊腫致室間孔堵塞1例，后顱凹囊腫3例，余病例有中腦導水管狹窄。主要癥狀，頭痛，頭暈，嘔吐。正壓性腦積水患者伴有雙下肢無力，步態不穩，小便失禁。后顱凹囊腫伴有行走及站立欠穩，易摔倒，其中5個月小孩表現為頭圍增大，前囟張力高，雙眼“落日征”陽性，MRI增強檢查可見梗阻性腦積水，后顱凹囊腫，囊腫由小腦幕裂孔凸入幕上，中腦導水管狹窄或梗阻。

蛛網膜囊腫組22例，其中顳極囊腫15例，松果體區囊腫2例，枕大池囊腫1例，側腦室囊腫1例，左枕葉蛛網膜囊腫1例，左頂葉大囊腫合1例，四疊體池大囊腫1例。主要癥狀有頭痛，頭暈，顳極囊腫患者1例合并有幻視，幻聽；囊腫相對應顱骨變薄7例。頂葉囊腫合并有對側肢體乏力2例。

自發性腦室出血并1側腦室鑄型1例，入院后出現出血側瞳孔散大，昏迷。

1.2 手術方法 應用Karl-Storz牌硬質6°腦室鏡，最大外徑6.5 mm，配套裝置有冷光源，持續沖洗及吸引管道，活檢鉗等。全部手術在全麻下進行。

腦積水患者：腦積水常規采用右額直切口或弧形切口，>8歲以上患者采用直切口。以冠狀縫前1 cm，中線旁開2.5 cm為鉆孔穿刺點，成人采用直切口4 cm，鉆1孔，年輕患者術后采用小鈦網覆蓋并鈦釘2枚固定，避免將來顱骨鉆孔處出現頭皮凹陷，影響美觀；<8歲患兒者采用弧形切口，銑刀銑下小骨瓣開顱以利于嚴密縫合硬腦膜。剪開硬腦膜后電灼皮質，腦室穿刺針穿刺側腦室額角，穿刺成功后再沿此方向置入神經內鏡外鞘，注意稍偏內側避免損傷外側的丘腦；進入側腦室后，拔出內芯，插入內鏡，見到紅色的脈絡叢組織，以此為標志找到擴大的室間孔，經室間孔進入到三腦室，達三腦室底部，仔細辨認乳頭體，漏斗。用持物鉗在乳頭體及漏斗之間中線處三室底部造瘺，造瘺口直徑在5 mm以上，注意避免損傷下方基底動脈及其分支，瘺口形成后，可見到基底動脈及其分支，部分可見動眼神經。liliequist膜應進一步將其打開，見到造瘺口腦脊液搏動，即可完成造瘺。

腦積水合并囊腫：仍采取上述切口及入路，合并鞍上囊腫者先將囊腫外壁及內壁造瘺并與側腦室溝通，再按上述方法行三室底造瘺；左頂葉大囊腫占據左側腦室并梗阻性腦積水者行左額入路，進入側腦室后見到囊腫，先行囊腫前后壁造瘺，使囊腫與側腦室充分溝通，再作透明隔造瘺將兩側側腦室溝通，最后行三室底造瘺術。腦積水合并后顱凹囊腫患兒術中見后顱凹囊腫由小腦幕裂孔向幕上突入，先行囊腫壁造瘺約1 cm以上，再作三室底造瘺術。

單純蛛網膜囊腫的治療：根據囊腫的不同部位設計不同的切口，內鏡下將囊腫外側壁大部分切除，內壁行囊腫腦池或蛛網膜下腔造瘺溝通。顳極囊腫取顳葉小弧形切口，頂葉及枕葉囊腫以囊腫為中心，取弧形或直切口，銑刀銑小骨窗直徑2.5 cm，剪開硬膜后打開囊腫外壁后進入囊腫，盡量切除外側壁大部分囊壁，然后在內層將囊腫壁造瘺與基底池或側裂池或蛛網膜下腔溝通。側腦室囊腫及四疊體池大囊腫取三角區入路，穿刺進入囊腫。側腦室囊腫將囊腫壁游離后，可見根部與脈絡叢相連，將其切斷后取出囊腫壁。枕葉囊腫選擇靠近側腦室枕角最薄處造瘺，和側腦室枕角溝通，造瘺口不小于1 cm，以避免造瘺口封閉。四疊體池大囊腫由枕葉皮質最薄處置入腦室鏡造瘺，內壁與四疊體池溝通。2例左頂葉蛛網膜囊腫采用囊腫-胼胝體池周圍造瘺。

側腦室出血并鑄型的治療：本例左側腦室出血行左側腦室穿刺置入內鏡后，將血腫盡可能吸出，大量沖洗液沖洗后，撤出內鏡，腦室內置管引流剩余部分血腫。

2 結果

2.1 所有患者均痊愈出院。腦積水組：癥狀及體征均明顯改善。正壓性腦積水患者術后頭痛消失，雙下肢活動明顯改善；三室后生殖細胞瘤經ETV造瘺術后頭痛，嘔吐消失，轉腫瘤科放療，6個月后復查腫瘤明顯縮小，雙側腦室大小恢復正常；其余病例術后癥狀消失或好轉。1例ETV造瘺術中出現滲血，置管外引流1周后清亮拔出引流管。囊腫組：顳極囊腫伴幻聽者術后幻聽癥狀消失，1例成人顳葉囊腫術后3個月復查MRI囊腫消失。頂葉囊腫術后對側肢體力弱消失。患者均正常生活和工作、學習。腦室出血患者腦室內血腫清除術后置管腦室持續引流，術后瞳孔縮小至正常，神志逐漸清醒，1周后血腫基本吸收拔除腦室外引流管，1個月后下地活動，復查CT腦室大小恢復正常，痊愈出院。

2.2 并發癥 慢性硬膜下積液3例：腦積水小兒出現硬膜下積液，予觀察后3個月，復查CT提示2例硬膜下積液完全吸收，1例未完全吸收但無任何癥狀，考慮為腦室縮小后腦組織下塌所致，予繼續觀察后好轉。慢性硬膜下血腫1例：為顳極囊腫患兒術后2個月出現頭痛，嘔吐，復查CT提示造瘺側慢性硬膜下血腫，予鉆孔外引流后好轉出院，術后1個月復查硬膜下血腫吸收，顳極囊腫明顯縮小。癲癇1例：為成人顳葉囊腫術后1個月出現抽搐發作1次，經口服卡馬西平后未再出現發作。

3 討論

1923年Mixter用成功進行了第一例三室底造瘺術（ETV）治療腦積水[1]。此后由于內鏡照明裝置差，設備條件有限，手術的風險性大，使內鏡手術應用受到限制。六七十年代光導纖維技術的發明及Hopkins設計的固體桿鏡光學傳輸系統的出現，神經內鏡的照明及成像清晰度發生了質的變化，神經內鏡在神經外科的臨床應用得到較大的發展。

目前腦積水的治療方法包括三室底造瘺術（ETV）和腦室-腹腔分流術；蛛網膜囊腫的治療有立體定向穿刺囊腫-腦室分流、顯微手術、內鏡手術和囊腫-腹腔分流手術[2]。內鏡手術與分流手術比較有避免異物置入、避免堵管、避免顱內感染、避免心理負擔以及避免分流管依賴，更符合腦脊液循環生理等優點。對于每一個腦積水或蛛網膜囊腫患者，如果內鏡治療能獲得良好預后，避免放置分流管，更容易為患者接受。

ETV已經成為梗阻性腦積水首選治療方式[3]，對中腦毛細胞型星型細胞瘤，三室后占位如生殖細胞瘤，或其他原因引起的導水管狹窄或梗阻所致腦積水，ETV可以取得理想的治療效果。這1例三室后生殖細胞瘤患者，行ETV緩解腦積水癥狀后放療，腫瘤明顯縮小，半年后復查腦室恢復至基本正常（圖1）。

注：a術前CT提示三室后稍高密度占位影（黑箭頭），幕上腦積水（白箭頭）；b軸位MRI三室后等信號占位（黑箭頭），幕上腦積水（白箭頭）；c矢狀位MRI三室后占位強化（黑箭頭），側腦室及三腦室（白箭頭）擴大；d ETV術后放療，半年后復查腫瘤明顯縮小，腦室恢復正常

筆者體會：（1）三室后生殖細胞瘤首選內鏡治療，對患者的損傷最小且避免了終生帶管。（2）頭顱MRI檢查可以了解導水管梗阻及狹窄的情況及側腦室，三腦室擴大的程度，指導內鏡手術的進行。（3）選擇在漏斗及乳頭體之間造瘺，造瘺口直徑應>5 mm，以避免造瘺口閉塞。筆者采用持物鉗鈍性撐開造瘺的辦法，耐心細致的操作，可避免下方重要結構如基底動脈，動眼神經的損傷。但也有作者認為采用微導管擴張球囊來擴大瘺口更為安全 [4]。（4）三室底部有的呈菲薄半透明膜狀，有的尚有薄層腦組織，需耐心用持物鉗撐開，并進一步打開下方的liliequist膜，造瘺成功后可以看到造瘺口腦脊液搏動。如三室底較厚，造瘺困難時應改行分流術[5]。（5）造瘺過程中盡量不用燒灼止血，如遇少許滲血予鹽水沖洗后一般可自行停止。這樣可避免因熱傳導可能損傷周圍組織結構。如果經過沖洗，仍覺不夠清亮滿意則放置引流管外引流。本組15例患者行ETV手術無重要結構損傷，全部病例三室底部未行雙極電灼，1例三室底造瘺后出現滲血，充分沖洗并置管引流1周后腦脊液轉為清亮，拔除引流管，恢復出院。

有人認為部分交通性腦積水用ETV治療也有效[6]。陳凡帆等應用神經內鏡行ETV聯合腦室-腹腔分流術治療12例結核性腦膜炎并發腦積水獲得良好效果[7]，而結核性腦膜炎合并腦積水中，交通性腦積水占82%[8]。正壓性腦積水是一類特殊的交通性腦積水，既往通常采用分流手術，但手術成功率差異很大[9]，在30%～50%左右。Michelangelo Gangemi等[10]采用ETV治療正壓性腦積水總成功率72%，認為病程<1年，主要表現為步態障礙，輕度精神異常者首先采用ETV治療效果好。這1例患者ETV治療后雙下肢無力好轉，頭痛，頭暈減輕，認為對此類患者如癥狀典型，以步態障礙，雙下肢無力，頭痛，無智力障礙者可以考慮首選ETV治療，如無效再考慮分流手術。

正壓性腦積水由于病理機制復雜，手術療效并不完全相同，但影像學上腦室變化并無明顯區別，尚缺乏客觀的研究手段評價其療效。有報道認為磁共振粘彈性的檢查可以判斷術前、術后腦積水額葉腦組織的硬度，通過額葉腦組織的硬度變化可以判斷病情的改善，有助于對手術的療效作出客觀的評價，有可能成為將來研究的方向[11]。

顱內蛛網膜囊腫已越來越多的被CT或MRI檢查發現，對于蛛網膜囊腫的治療爭議比較大，有學者認為對于囊腫大，有占位效應者，應行手術治療。而另有學者認為，蛛網膜囊腫無需手術干預，手術的風險大，應予觀察[12]。一組成人蛛網膜囊腫的回顧性研究表明，如果與含囊腫的腦葉或骨性結構臨近的神經結構變形（存在占位效應），囊腫傾向于隨時間的推移而增大，因此主張更為積極的手術治療[13]。宗緒毅等[2]對47例蛛網膜囊腫患者進行了觀察，22例行手術治療，25例無干預治療，認為具備以下情況的2項以上可以考慮積極手術：（1）蛛網膜囊腫為張力性，腦組織明顯受壓；（2）顱骨明顯變形；（3）少年兒童患者，小于15歲以下，特別是小于4歲以下；（4）隨訪期間發現囊腫進行性增大。我們觀察到，部分囊腫患者于外傷后出現頭痛不適，經藥物對癥治療無效，手術后頭痛消失；或者囊腫伴有其他臨床癥狀者，手術后癥狀消失。1例患者顳極蛛網膜囊腫伴有幻聽，經精神科會診后考慮由器質性病變引起，經造瘺術后幻聽癥狀消失。本組有3例蛛網膜囊腫外側顱骨有變薄，囊腫側頭痛；其中1例成人顳極囊腫，術后3個月復查囊腫消失。另1例成人頂葉囊腫，術前頭脹痛不適，伴有對側上肢力弱，體查肢體肌力下降不明顯，經造瘺術后肢體活動力弱感消失，頭痛消失。筆者體會，對這部分患者行內鏡手術可以很好的緩解患者的癥狀，囊腫內側壁不必切除，采用與周圍腦池造瘺即可，如果與腦池造瘺困難可以考慮與蛛網膜下腔充分溝通。

對于一些特殊部位的蛛網膜囊腫，內鏡手術更顯示出其優勢：鞍上蛛網膜囊腫常因堵塞三腦室，室間孔而合并腦積水，CT示鞍上囊腫的特征性表現為第三腦室區出現巨大的圓形或卵圓形低密度區，伴額角擴張時，囊腫和腦室的形狀類似于兔頭，Cohen稱其為“米老鼠征”[14]。常規分流手術分流管穿刺側腦室容易，但要放置到囊腫內有很大難度，往往容易放置到囊腫外，起不到治療作用。而內鏡造瘺術能在直視下將囊腫壁打通，使囊腫液與腦室系統充分溝通，并進一步行三室底造瘺后，解決腦積水，可取得很好的治療效果。而對后顱凹囊腫合并腦積水的治療，單純的腦室-腹腔分流術容易導致幕上、幕下的壓力不平衡，有觀點提出同時行幕上腦室-腹腔分流術；幕下行后顱凹囊腫-腹腔分流術[15]，用腦室鏡同時作了囊腫造瘺和三室底造瘺（圖2），很好的解決了幕上、下腦脊液壓力不平衡的問題，術后患兒的癥狀明顯好轉，哭鬧消失，頭圍縮小，前囟張力降低，頭皮靜脈怒張消失，雙下肢痙攣緩解。對梗阻性腦積水合并左頂巨大囊腫患兒，同時進行了囊腫-腦室造瘺，透明隔造瘺，三室底造瘺術，術后恢復好，癥狀明顯好轉，3個月后復查囊腫有縮小，手術側有硬膜下積液，考慮由于術后囊腫縮小，腦組織下塌所致，患者無臨床癥狀，予觀察隨訪。

腦室出血是內鏡治療的最佳適應證之一，內鏡清除腦室血腫術較傳統去骨瓣或小骨窗開顱血腫清除術的創口明顯要小，能有效降低顱內壓。不足的是內鏡對大出血的止血能力有限，若止血困難，則可能造成內鏡術失敗，被迫改為開顱血腫清除術，所以術前要同時做好開顱血腫清除術的準備。Longatti等[16]用神經內鏡全部清除了30例腦室血腫，效果良好率為 61.5%。在對這1例單側腦室出血并鑄型患者采取了內鏡清除大部分血腫，起到了減壓作用，使腦疝解除。同時置管腦室外引流，取得了較好的效果。對于腦室出血并鑄型，尤其合并腦積水者，內鏡治療是可以選擇的治療方案。

綜上所述，筆者認為神經內鏡治療梗阻性腦積水，蛛網膜囊腫及腦室出血并鑄型是有效的。由于其微創，損傷小，操作簡單，效果好，更容易為患者接受。

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（收稿日期：2013-01-06） （本文編輯：車艷）