PBL在普外科臨床實習中應用的現狀

【摘要】 醫學教育是為了培養適應當代社會發展的醫學人才，為了使醫學生畢業后更好的適應臨床工作的需要，以更好地承擔醫療責任，在實習生的實習教學過程中，運用PBL教學模式，對提高醫學生臨床實踐能力具有重要意義。在普外科的實習教學中采用PBL教學模式，使學生在有限的時間內能獲取更多的醫學知識，提高解決問題的技能和自主學習的技能，使教師的角色發生了轉變，由知識傳授者轉變為探索和引領者。

【關鍵詞】 PBL教學法； 醫學生； 臨床實踐； 普外科

醫學教育是為了培養適應當代社會發展的醫學人才，醫學生的臨床實習是培養學生實踐技能的重要環節。為了使醫學生畢業后更好的適應臨床工作的需要，以更好地承擔醫療責任，在實習生的實習教學過程中，運用PBL教學模式，對提高醫學生臨床實踐能力具有重要意義。

以問題為基礎的（PBL）教學法是由Barrows教授首創的教學模式，在1993年的愛丁堡世界醫學教育高峰會議中得到推薦[1]。經過近40年的發展和完善，PBL教學法在醫學教學中取得了重要成果，逐漸發展成為一種科學的、成熟的教學模式，在醫學教學改革中的到應用和推廣[2-3]。普外科學是臨床醫學中的三級學科，疾病表現多樣，傳統醫學教學模式很難滿足教學需要，存在學生缺乏學習興趣，進入臨床的學生感覺教學與實際工作內容不符等問題。在普外科的實習教學中采用PBL教學模式，使學生在有限的時間內能獲取更多的醫學知識，提高解決問題的技能和自主學習的技能，使教師的角色發生了轉變，變主導教學為引導、啟發式教學，由知識傳授者轉變為引導者。

1 PBL教學法的起源與發展

生命科學的不斷發展為醫學科學的發展提供了肥沃的土壤，隨著知識的不斷積累，學生的學習任務也不斷加重，傳統的醫學教學模式已經很難適應教學需要，要想培養出合格的醫學人才，必須對傳統教學模式進行改進。如何培訓學生使其提高學習能力，建立知識儲備，掌握科學的學習方法，適應臨床對醫學人才的要求成為了現代醫學教育的首要問題[4]。美國的神經病學教授Barrows于1969年在加拿大創立PBL教學模式，并成功應用于臨床教學。此后PBL教學模式在北美獲得較快發展，隨后歐洲部分學校也進行了教學試驗；日本20世紀90年代引進PBL教學模式，香港大學醫學院也于1997年正式開始實施PBL教學法。我國大陸在上世紀90年代也有少數高等醫學院校開始試點。近年來國內大多數醫學院校在部分醫學課程的教學中應用或借鑒了PBL教學模式，進行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經驗[5-6]。

2 PBL教學法的特點

PBL教學法即Problem-Based Learning，特點是一種以問題為基礎、以學習者為中心、以學生為主體、以小組討論為形式的教學方式，是以“問題”為核心的有目的的學習。傳統的講授式教學模式是分門別類地進行醫學各基礎學科及臨床各學科的教學，學科界限分明，學科之間缺乏有機的聯系，許多內容有所重復，而且使基礎學科與臨床學科脫節，學生對知識的運用能力差，缺乏橫向思維。PBL教學分為4個階段，分6個步驟實施。4個階段是指：提出問題階段、收集資料階段、解決問題階段、總結階段。6個步驟是指：課前發放典型病例（提出問題），引導學生對以往學習知識進行總結歸納，建立知識儲備；課堂中根據病例提出問題；在老師的引導下確定正確的學習目標；課后應用一切便利條件尋找答案，解決問題；課堂上進行充分小組討論，實現學生互動，老師負責指導，實現教與學的互動；在此基礎上確立下一步學習目標和方案。

3 PBL教學法與傳統教學法（LBL）的比較

LBL教學法即Lecture-Based Learning，是傳統的講授式教學法，是以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程灌輸式教學。此方法目前仍為應用最廣泛的一種教學法。PBL教學法與傳統教學法（LBL）的比較見表1。

4 推進PBL所帶來的變革

由于PBL與LBL相比較，在內涵、學習目的、教學形式、評估體系及實際效果等方面完全不同，因此在教學氛圍、學生學習狀態和教授、教學內容與形式、教師角色與地位等方面避免存在差異。

4.1 課堂教學氛圍 基于PBL的課程性質，它創造了一種比傳統教學更為緊張而活潑的課堂氣氛，教學過程強調學生的主動參與，以小組討論形式完成。

4.2 學生 與傳統教學相比，學生會認為PBL更真實、更實際、更有意義。在此過程學生學到了更多課本知識以外的知識。PBL使得學生提前接觸到了可能跨學科、跨專業的醫學相關問題，學生將體會到自身能力得到充分發揮的成就感。但是，由于我國的學生長期接受“填鴨式”教育，對傳統教育模式形成一定依賴性，缺乏主動發現問題，解決問題的積極性和能力，部分學生只滿足于獲取好的“分數”，所以對PBL 教學改革形式會覺得太“花費”時間，這也是一種依賴于以往教學理念和學習方法的表現，因此，學生也應從自身出發，完成角色轉換，從被動的學習者轉變為學習的主人。

4.3 教學內容 PBL采用與現實臨床一致的病案，病案要有助于激發學生的提問興趣，有助于理解問題。通過討論、課后學習建立樹狀臨床思維。PBL是從培養臨床醫生的角度進行實用性知識的學習，以培養合格的、有能力的臨床醫生為明確目標的，需要特別注意的是：學生會經常將注意力集中在解決問題上，而忽略學習目標，此時需要教師采取措施，保證學生既能掌握學習內容，又能將其應用在解決問題上[7]。

4.4 教師 PBL過程中教師不再是知識的傳授者，不再是講臺上的“表演者”，而轉變為引導者，從講臺前走向講桌旁[8]。需要對課前設計和課后反饋有更多思考，這就要求在課前和課后需要投入大量時間。他們需要觀察學生、記錄發言情況，并根據實際情況可能會提出和回答若干問題，并促使學生反思，或向學生提供反饋，告知運用與問題相關知識的情況。遇到小組被導向錯誤的方向時，導師要“忍住”，不做太多干預，這恰恰是學生們學習的良機，會帶來對問題更深層次的理解[9]。

5 我國普外科PBL教學模式的特點

我國采取的PBL教學是分學科進行[10-13]，與國外的PBL教學不同，PBL的要求是不分學科，以一個臨床問題的提出進行基礎與臨床相結合的教學。普外科是臨床醫學中的三級學科，病種豐富、病例資源多、疾病的表現形式復雜多樣，要作出正確的判斷需要扎實的理論知識和良好的臨床思維。如何引導、啟發和指導醫學生將課堂知識應用到普外科臨床實踐的教學方法非常重要。PBL教學模式鍛煉了學生們多方面的能力，如文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力，主導學習、終身學習的能力等[14]，這些將對今后開展臨床工作打下良好基礎。但是PBL在普外科臨床實習中應用仍未廣泛開展，我國不少院校的PBL在普外科臨床實習中是以興趣班的形式存在，學生階段考試及畢業考試內容仍以單科書本知識為主，PBL的優勢得不到明確的體現。作為現階段有中國特色的一種PBL教學方式，目前PBL在普外科臨床實習中應用的廣泛開展還有很長的路要走。

6 我國普外科教學中存在的問題

6.1 學生缺乏主動性，參與性較低 受傳統教學模式影響，學生在教學中多處于被動地位，學習主動性較差，主動參與的機會和積極性均較低，教學模式單一。所以對PBL教學改革形式會覺得太“花費”時間，有的學生學習自覺性差，有的學生性格內向，不愿參與討論，因此部分學生不喜歡PBL教學法，更愿意接受傳統的醫學教育模式[15]。

6.2 課程設計欠缺 PBL在普外科臨床實習中的實施需要進行臨床病例和問題的設計，臨床病例要典型、全面，問題的提出要辨證，要逐步深入。在我國，這些都無現成材料可用，都必須重新從頭實施，需要不斷探索和實踐，積累經驗[16]。

6.3 師資不足 教師要花費大量的精力、時間來備課，收集、積累、編寫教學用病例，而對于普外科臨床帶教教師來說，除教學工作外還要完成繁重的臨床工作，這就導致臨床教師進行PBL教學勢必要花費更多的業余時間和精力。由于PBL要求分小組進行討論，5～7人一組，且每組都要求有一位帶教老師，目前我國醫學院校一個班級的人數為30～100余人，被分為若干小組后，教師需求數量與傳統教學相比顯然多出很多倍。師資不足已成為制約PBL在普外科臨床實習中廣泛應用的重要因素之一。

6.4 考核機制欠缺 PBL在普外科臨床實習中應用仍未廣泛開展，我國不少醫學院校的PBL在普外科臨床實習中是以興趣班的形式存在，學生階段考試及畢業考試內容仍以單科書本知識為主，“分數”仍然被校方及學生看得很重，PBL的優勢得不到明確的體現。這也是學生參與PBL教學積極性不高的一大原因。

7 結語

PBL是一種西方國家引入的嶄新的教學模式，目前在我國處于實踐探索階段。我國的國情與西方相比有差距，如師資問題、教學資源、教材問題、學生素質問題、缺乏實際可行的教學思路、缺乏經驗等。但是全面推行結合自身實踐的PBL教學模式、著力于培養高素質醫學人才應成為我國醫學教育界的共識，也必然成為我國醫學教育改革的重點和發展趨勢。PBL在普外科臨床實習中廣泛應用已成必然，任重道遠。

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（收稿日期：2012-11-14） （本文編輯：李靜）