小切口治療小兒肱骨髁上骨折

【摘要】 目的：觀察肘外側切口切開復位內固定治療兒童肱骨髁上骨折療效。方法：2005-2010年采用肘外側切口切開復位內固定治療兒童肱骨髁上骨折56例，男39例，女17例；年齡4～11歲，平均8.7歲；跌倒摔傷48例，車禍8例；伸直型髁上骨折49例，屈曲型7例。術后觀察骨折復位、愈合情況及患肢功能恢復情況。結果：參照Flynm臨床評定標準，優：42例（75%）；良：11例（19.6%）；可：3例（5.35%）；傷口均甲級愈合，56例均獲隨訪，隨訪時間6～28個月，平均15個月，骨折1～6個月臨床愈合。結論：肘外側小切口經肘關節外側入路，避免肱三頭肌損傷，消除舌形瓣入路造成過多肌肉軟組織損傷，保留了伸肘裝置的完整性減輕了早期功能鍛煉的疼痛。骨膜下操作，不打開關節囊，對正常裝置損傷小，減少組織及關節粘連，縮短骨折愈合時間。

【關鍵詞】 手術切口； 肱骨髁上骨折； 治療

肱骨髁上骨折屬近關節骨折，為兒童常見骨折，約占小兒肘部骨折60%[1]，治療一般首選閉合復位石膏外固定方法，并認為近90%以上閉合復位能收到良好的效果[2]，但隨著患兒患肢腫脹減輕，石膏外固定難以維持骨折的穩定狀態，骨折再錯位及肘內翻發生率較高。治療主要是恢復肘部功能，防止血管神經損傷及缺血攣縮和肘內翻畸形的發生對于手法復位失敗，難以復位及有血管危象的應行切開復位內固定術。傳統切口常需行肘后切口廣泛剝離肘部肌肉，損傷重，自2005-2010年采用肘外側切口切開復位內固定治療兒童肱骨髁上骨折56例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男39例，女17例；年齡4～11歲，平均8.7歲；跌倒摔傷48例，車禍8例；伸直型髁上骨折49例；屈曲型7例；跌傷41例，交通事故傷8例，高處墜落傷7例。手術時間：傷后3 h～8 d。

1.2 手術方法 采用臂叢或靜脈復合全麻，患者取仰臥位，空氣止血帶下，沿肱三頭肌外緣作縱形切口，從肱三頭肌和肱橈肌之間進入，注意勿損傷其深面橈神經與前臂外側皮神經，暴露骨折端，將骨折復位后用直徑1.5～2.0 mm克氏針交叉固定，1枚經肱骨外髁穿向肘關節內上方，通過骨折線穿過骨折近端內側骨皮質，1枚向骨折近端穿向內下方，與第1枚克氏針交叉，若為橫斷骨折兩枚克氏針不應在骨折線上交叉，否則會出現旋轉不穩定，穿透肱骨內髁皮質，交叉克氏針以剛過對側骨皮質為宜，以免損傷神經，如對位欠佳亦可內側切開對位，針尾剪短折彎留于皮下或皮外，活動肘關節檢查骨折固定牢靠程度，C臂透視對位良好后，逐層關閉傷口，傷口放置引流片，石膏托固定肘關節3～4周。

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素3～7 d，開放傷口延長至7～10 d，術后24 h拔出引流，3～4周去除克氏針。

2 結果

參照Flynm臨床評定標準[3]，優：42例（75%）；良：11例（19.6%）；可：3例（占5.35%）。傷口均甲級愈合，56例均獲隨訪，隨訪時間6～28個月，平均15個月，骨折在1～6個月臨床愈合。

3 討論

肱骨髁上骨折為兒童常見骨折，占兒童骨折的3%～18%，兒童骨折的60%[4]，移位致畸形愈合率高，多見于10歲以下的兒童，常并發神經、血管損傷，骨折復位不佳易導致肘內翻或肘外翻畸形，早期處理不當易出現Volkman攣縮[5]，肘關節強直治療一般首選閉合復位石膏外固定方法、尺骨鷹嘴骨牽引、閉合復位克氏針固定[6-7]，但由于骨折類型及髁上骨解剖特點，手法復位及達到對位后外固定維持較困難，骨折易發生再移位，肘內翻發生率高，外固定時間長，不能早期功能鍛煉，閉合復位克氏針固定相對牢靠，損傷小，無骨膜剝離，骨痂易于生長，利于骨折愈合，但需專業設備，反復復位易致患肢腫脹，易損傷尺神經[8]，手法復位失敗、難以復位及有血管危象需手術切開復位，傳統手術行肘后舌形瓣切開肱三頭肌，暴露骨折斷端行內固定，肱骨骨折往往骨折部位后側骨膜完整的，后側入路需廣泛切斷或剝離軟組織和骨膜，雖骨折顯露好，直視下游離尺神經，但創傷大，但創傷大，出血多，術時延長，愈后肱三頭肌與肱骨下端及周圍組織發生廣泛粘連與攣縮，破壞伸肘裝置完整性，不能早期活動，導致關節僵硬。肘內翻畸形是肱骨髁上骨折常見并發癥，肘內翻發生機制主要有骨折遠端內傾，尺側移位，旋轉移位，內側皮質塌陷內傾內旋。現大都認為肘內翻發生主要是復位不良，內固定不牢靠，骨折愈合過程中內外側應力不均所致。所以良好的復位、堅強內固定配合牢固的外固定是預防肘內翻的有效方法。遠端骨折端向尺側移位是導致肘內翻的一個重要因素，橈偏型骨折的遠側端向尺側移位或傾斜的機會較少，故不易形成肘內翻。因而對于難以達到解剖復位的骨折，行矯正過枉橈偏是預防肘內翻有效方法之一。

肱骨髁上骨折無論采取何種手術入路，術后肘關節都易發生異位骨化及關節僵硬，術中止血徹底，充分引流是有效預防措施。本組術后行常規引流無感染、異位骨化及關節僵硬。肘外側小切口經肘關節外側入路，避免肱三頭肌損傷，消除舌形瓣入路造成過多肌肉軟組織損傷，保留了伸肘裝置的完整性減輕了早期功能鍛煉的疼痛。可以直接觀察到肱骨前傾角，旋轉及尺偏畸形是否矯正[9]，骨膜下操作，不打開關節囊，對正常裝置損傷小，減少組織及關節粘連，縮短骨折愈合時間。克氏針固定均穿過對側骨皮質形成交叉，能較穩定固定骨折，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，促進骨折愈合，防止肘關節功能障礙。手術入路的選擇對保證肘關節的功能恢復，降低肘內翻的發生率均是關鍵[10]。

參考文獻

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（收稿日期：2012-10-18） （本文編輯：王宇）