超低位直腸癌Miles根治術(shù)股薄肌Ⅰ期原位肛門重建50例效果分析

【摘要】 目的：分析超低位直腸癌Miles根治術(shù)同時行股薄肌Ⅰ期原位肛門再造臨床效果。方法：50例超低位直腸癌患者M(jìn)iles根治術(shù)同時行Ⅰ期原位肛門重建，重建內(nèi)括約肌、直腸瓣、肛管直腸角及外括約肌。結(jié)果：50例患者手術(shù)均順利，手術(shù)時間90～130 min，平均110 min，出血量120～180 ml，平均150 ml。手術(shù)后患者恢復(fù)排便感覺及控制排便時間為6～60 d，平均33 d，均無夜間靜息性排便，術(shù)后3個月無大便失禁，排便功能總優(yōu)良率達(dá)93.82%。直腸角靜息壓、內(nèi)外括約肌平均壓差及鋇劑在直腸平均存留時間基本接近正常。結(jié)論：超低位直腸癌Miles根治術(shù)股薄肌Ⅰ期肛門重建既完成了直腸癌根治，又解決了排便問題，患者生存質(zhì)量得到明顯提高，是一種安全有效的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 超低位直腸癌； 股薄肌； Ⅰ期肛門重建

隨著人們生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)變化，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，其發(fā)生率和死亡率分別居所有癌癥的第三、四位[1]，手術(shù)是首選治療方法，隨著技術(shù)及器械的革新與改進(jìn)，各種保肛術(shù)式應(yīng)運而生。筆者分析了超低位直腸癌Miles根治術(shù)同時行股薄肌Ⅰ期原位肛門再造臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院1999年以來共收治的50例超低位直腸癌患者，其中男22例，女28例，年齡28～65歲，平均46歲。均隨訪，其中腺癌35例（中分化28例，低分化7例），肛管癌14例，肛管黑色素瘤1例。Ducks A期6例，B期26例，C期14例，D期4例。

1.2 手術(shù)方法 按常規(guī)行Miles手術(shù)，5-Fu術(shù)中腸腔內(nèi)灌注，半小時后繼續(xù)操作。在左結(jié)腸動脈與乙狀結(jié)腸動脈之間離斷腸系膜下動脈根部，按直腸癌系膜全切除盆腔清掃。距腫塊上緣10 cm以上斷腸，消毒腸端，先剝結(jié)腸殘端黏膜，長度6～8 cm（圖1）。漿肌層袖狀3層套疊，使3層肌層重疊在一起，上下緣縫合數(shù)針，寬度為3～4 cm（圖2）。距結(jié)腸末端上5 cm處，于結(jié)腸對系膜側(cè)間斷縫合漿肌層，針距4 cm，形成結(jié)腸皺襞，其襞瓣占腸腔1/2。取右側(cè)股薄肌，于該肌遠(yuǎn)端止點切斷。按Miles術(shù)式，切除肛門和直腸，連同癌腫段及肛門內(nèi)外括約肌一并經(jīng)會陰切口處拖出，抗癌藥浸泡術(shù)野。從骶骨側(cè)開始將殘存的提肛肌和恥骨直腸肌縫合，形成新的提肛肌裂隙，結(jié)腸性直腸從該裂隙通過構(gòu)成新的肛管直腸角（圖4），于新的提肛肌裂隙4定點縫合（圖3），腸管經(jīng)過新的提肛肌裂隙拉出會陰部切口，通過裂隙處與原4定點縫合線結(jié)扎固定，股薄肌順時針環(huán)繞直腸末端1圈，在股薄肌前將皮下與結(jié)腸端4點縫合固定，使股薄肌游離于前后固定線之間。重建的肛門以通過一食指感到有張力為宜，遠(yuǎn)端肌束固定在對側(cè)恥骨結(jié)節(jié)韌帶上。

2 結(jié)果

50例患者手術(shù)均順利，手術(shù)時間90～130 min，平均110 min，出血量120～180 ml，平均150 ml。均隨訪，會陰部股薄肌肛門重建的患者恢復(fù)排便感覺及控制排便時間為6～60 d，平均33 d，均無夜間靜息性排便，術(shù)后3個月后均無大便失禁，排便功能總優(yōu)良率達(dá)93.82%。肛門測壓結(jié)果：術(shù)后患者直腸角靜息壓（4.8±1.95）mm Hg [正常（3.1±0.85）mm Hg ]，內(nèi)外括約肌平均壓差（29.5±3.4）mm Hg [正常（33±1.5）mm Hg ]。鋇劑在直腸平均存留時間8.4 h（正常9.24 h）。會陰部股薄肌肛門重建組5年生存率為75.87%，局部復(fù)發(fā)率為4.83%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為14.15%。主要并發(fā)癥：人工肛門黏膜脫垂3例，人工肛門周圍感染1例，輸尿管損傷1例，骶前靜脈損傷1例，性功能障礙2例，均經(jīng)治療痊愈。見圖1-4。

3 討論

Miles對超低位直腸癌根治性療效仍無法替代，但腹部永久性人工肛門是其最大缺點，給患者帶來極大的精神壓力，致使臨床上不少患者寧愿拒絕手術(shù)也不接受腹壁造口[2]。針對直腸癌根治會陰部造口術(shù)后遺留問題，不同學(xué)者曾采用多種肌肉移植來代替肛門括約肌，以期改善會陰部造口的控便功能，其中股薄肌應(yīng)用最為廣泛。股薄肌位于大腿內(nèi)側(cè)，有眾多協(xié)同肌肉，切取后對大腿功能影響不大，且肌瓣有正常的抗拉力和張力，血管神經(jīng)蒂長，解剖位置表淺，手術(shù)切取簡便易行，是理想的供肌[3]。國內(nèi)外臨床實踐表明，直腸癌患者M(jìn)iles術(shù)后行會陰部股薄肌移植肛門成形術(shù)不影響直腸癌的根治性，肛門成形后可使大多數(shù)獲得糞便自制[4-5]。筆者在行原位肛門再造時做了以下方面改進(jìn)：首先重建內(nèi)括約肌，剝離結(jié)腸殘斷黏膜6～8 cm，漿肌層袖狀3層套疊，使直腸靜息時壓力及內(nèi)括約肌壓力進(jìn)一步升高，增強(qiáng)了內(nèi)括約肌功能至正常水平，增加了儲便能力，避免了夜間靜息狀態(tài)排便；其次，重建肛管直腸角，從骶骨側(cè)開始將殘存的提肛肌和恥骨直腸肌縫合，形成新的提肛肌裂隙，結(jié)腸性直腸從該裂隙通過構(gòu)成新的肛管直腸角達(dá)70°～90°，不同于單純在結(jié)腸系膜對側(cè)緣將結(jié)腸遠(yuǎn)近端橫向間斷漿肌層縫合所形成“新直腸角”，而上述方法筆者認(rèn)為僅相當(dāng)于再造了直腸瓣。利用股薄肌重建肛門外括約肌位于內(nèi)外“4定點”之間，既利于肌束收縮滑動，又不至于使括約肌移位，功能確切，加之肛腸瓣重建，保證了重建肛門功能，是目前原位肛門重建的一種較好且相對成熟方法。筆者認(rèn)為，具有以下條件者可以考慮Ⅰ期原位肛門重建：腫瘤符合Miles根治條件，預(yù)計術(shù)后局部復(fù)發(fā)可能性小，患者有強(qiáng)烈要求行原位肛門再造，擬選用的股薄肌無萎縮或功能異常；年齡在65歲以下，能耐受手術(shù)。為確保達(dá)到滿意治療效果，應(yīng)注意以下幾點：（1）預(yù)防感染是關(guān)鍵，因感染是手術(shù)失敗的直接原因。術(shù)前糾正患者的一般情況，充分的結(jié)腸灌洗，有效的腸道抗菌素預(yù)防應(yīng)用，術(shù)中操作細(xì)致，徹底止血，注意保護(hù)組織，術(shù)后禁食5～7 d同時給予全胃腸外營養(yǎng)，避免大便污染切口。（2）游離股薄肌時應(yīng)保留其近端血管神經(jīng)，股薄肌纏繞結(jié)腸力求掌握好松緊度，采用雙“4定點”法間斷縫合結(jié)腸壁及肌瓣遠(yuǎn)端，固定腸管與會陰周圍組織，防止腸管回縮。（3）重建確切的“結(jié)腸直腸角”（或稱為J型儲袋重建）及“直腸瓣”是較好的抵抗大便積存有效方法[6]。（4）拉下的結(jié)腸無張力，血供良好，同樣要符合“上要空、口要松、下要通”原則，術(shù)后密切觀察腸管血運，留置肛管排氣，1周后定時擴(kuò)肛并訓(xùn)練排便功能。

Miles根治術(shù)股薄肌Ⅰ期原位肛門再造對于超低位直腸癌患者來說，既兼顧到盆腔清掃的徹底性，達(dá)到了根治性目的，又解決了排便自主控制問題，術(shù)后患者生存質(zhì)量得到明顯提高，是其他保肛手術(shù)所不能替代的。

參考文獻(xiàn)

[1] Berrisford R G， Chen M， Donnelly R J， et al. Stapler design and strictures at the esophagogastric anastomosis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1996，111（1）：142.

[2] Da Silva G M， Jorge J M. New surgical options for fecal incontinence in patients with imperforate anus[J]. Dis Colon Rectum，2004，47（20）：204-209.

[3]史松，劉浩，趙俊峰，等.股薄肌在直腸癌根治術(shù)后肛門重建中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15（11）：1683-1685.

[4] Tilli T， Chambers M， Feldman R. Outcomes of electrically stimulated gracilis neosphincter surgery[J]. Health Technol Assess，2005，9（28）：101-102.

[5]魏東，葛雪燕，高春芳.直腸癌根治會陰部人工肛門重建術(shù)2600例[J].實用醫(yī)藥雜志，2007，24（5）：524-528.

[6] Saunders J R， Darakhshan A A， Eccersley A J， et al. The Colorectal Development Unit： impact on functional outcome for the electrically stimulated gracilis neoanal sphincter[J]. Colorectal Dis，2006，8（1）：46-55.

（收稿日期：2012-11-29） （本文編輯：王宇）