應用Mipo技術治療NeerⅡ型肱骨近端骨折

【摘要】 目的：探討應用微創鋼板接骨術結合肱骨近端鎖定加壓鋼板治療NeerⅡ型肱骨近端骨折的療效及手術體會。方法：回顧性分析2009年1月-2011年10月應用MIPO技術以肱骨近端鎖定加壓鋼板經三角肌入路治療的20例NeerⅡ肱骨近端骨折。骨折按Neer分型為Ⅱ型。對骨折復位和內固定物位置進行觀察各隨訪，記錄骨折愈合時間、肩關節功能評分。結果：20例患者術后獲得13～27個月（平均16.7個月）隨訪。術后骨折均獲愈合愈合時間為8～19周，平均10.6周，無骨不連，未發生肱骨頭壞死及腋神經損傷等并發癥。患肢功能按Neer功能評分平均為88.7分。優14例，良3例，可3例。優良率85%。結論：應用MIPO技術以LPHP治療肱骨近端NeerⅡ型骨折創傷小，固定可靠，可早期功能鍛煉，功能恢復好，是治療肱骨外科頸骨折的一種較好方法。

【關鍵詞】 肱骨骨折； 近端； 鎖定加壓鋼板； MIPO技術

肱骨近端是肩關節的重要組成結構，也是老年人常見的骨折部位，切開復位內固定可以用于治療移位的肱骨近端骨折，但傳統的鋼板、螺釘系統治療此類骨折失敗率高[1-3]。特定設計的肱骨近端鎖定接骨板（Locking proximal humerus plate，LPHP）可以達到穩定的固定，應用LPHP經三角肌劈腿開入路可有效避免腋神經損傷。2009年1月-2011年10月筆者應用微創經皮接骨技術（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis，MIPO）及LPHP治療20例移位的NeerⅡ型肱骨近端骨折，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男8例，女12例。年齡52～74歲，平均65.1歲。致傷原因：滑倒摔傷15例，高處墜落2例，交通傷3例。合并肺挫傷1例，本組患者均無開放骨折。骨折根據Neer分型[4]均為Ⅱ型肱骨近端骨折，均為新鮮骨折，無病理骨折。受傷至手術時間為2～12 d，平均4.5 d。

1.2 手術方法 17例患者采用插管全身麻醉，3例患者采用神經阻滯麻醉。取“海灘椅”臥位，患肢側肩胛骨部墊高。術前麻醉下行患肩中立位軸向牽引，試行骨折手法復位，利用軟組織合葉作用使骨折移位程度減少，以利于術中復位的操作。行肩峰下前外側入路，切口長度控制在肩峰下5 cm內，順肌纖維方向縱行劈開三角肌，可在三角肌遠端縫線固定以防止術中反復操作損傷腋神經，銳性切開崗上肌腱暴露肱骨結節及骨折端。應用旋轉牽引復位及克氏針置入骨折近端充當Joystick進行撬撥，注意恢復頸干角及肱骨頭的后傾角，C型臂透視下確認軸線位置良好，再多枚克氏針臨時固定。在骨膜與肌層間建立工作通道，注意保證貼近骨膜進行隧道的建立，從而避免腋神經的損傷，經皮LPHP置入在骨膜表面，鋼板近端置入大結節下約5 mm。此時用克氏針暫時固定骨折端，經導向器于LPHP近端鉆孔，測量深度后選擇合適長度的鎖定螺釘固定，在LPHP的遠端相應皮膚做小切口，通過C型臂透視下進行遠端螺釘的鎖定并再次檢查骨折復位情況及保證鋼板螺釘置入位置良好。拔除臨時固定的克氏針，縫合可能存在的肩袖損傷，止血后逐層關閉切口。本組病例中有4例進行了自體骨移植以支撐肱骨頭。

1.3 術后處理及評價標準 術后常規抗感染、消腫處理，骨質疏松者給予抗骨質疏松治療。術后第1天開始鐘擺、前屈及外旋肩關節等被動活動，在無痛原則下逐漸恢復其活動范圍。影像學檢查證實骨折初步愈合后進行抗阻肌力強化訓練。術后功能按Neer肩關節功能評分標準[5]從肩關節疼痛、功能活動度、解剖結構恢復等方面進行評分：總分>90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

2 結果

本組所有患者術后均獲得13～27個月（平均16.7個月）隨訪。手術切口均一期愈合。術后6個月隨訪，骨折均獲愈合，X光片示所有螺釘接骨板位置良好，骨折復位良好，隨訪無骨不連、內固定物松脫，感染等并發癥，無畸形愈合患者，未發生肱骨頭壞死及腋神經損傷、肩峰下撞擊綜合癥等并發癥。骨折愈合時間為8～19周，平均10.6周。按Neer肩關節功能評分平均為88.7分。優14例，良3例，可3例。優良率85%。

3 討論

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%，以老年女性多見，隨著人口老齡化，肱骨近端骨折的發生率呈上升趨勢，約40%的肱骨近端骨折是移位的NeerⅡ型骨折，需要手術復位內固定治療[1-3]。肩關節前內側經三角肌胸大肌入路是肱骨近端骨折經典的手術入路，但該入路存在切口長，置入內植物時需廣泛的軟組織剝離和切斷部分三角肌等缺點，由此會導致肩關節前屈及上舉力量減弱影響肩關節功能的恢復[6]；采用三角肌胸大肌入路治療外側的大結節撕脫骨折時往往要離斷前方的三角肌并廣泛剝離骨折周邊組織，不僅造成手術困難，也是術后骨折不愈合的主要原因。而經三角肌劈開入路如肩峰下切口過長，則會損傷腋神經導致肩關節外展功能障礙，因此腋神經的解剖位置限制了該入路的應用[7]。本組患者均采用肩關節前外側經三角肌入路，手術切口均不超過肩峰下5 cm。近年來，隨著骨折內固定材料和微創經皮接骨技術的發展，應用LPHP經三角肌入路治療移位的NeerⅡ型肱骨近端骨折逐漸增多，其符合微創原理，骨折愈合率高，術后功能恢復快，凸顯了其微創優勢[8-9]。

在MIPO技術應用中，復位是手術的重點，其機械原理是利用骨干和干骺端施加軸向牽引力，利用肌肉軟組織的合葉作用提供間接復位，因為牽拉使骨碎塊向所要求的方向排列，緊繃的肌肉有向心壓力，使骨折塊復位。通過MIPO手術方法，不游離骨折塊，保護骨折塊血供以及骨折塊間的軟組織聯系，利用克氏針充當Joystick進行撬撥，必要時骨鉤牽拉復位。在C臂透視下確定復位完成后，快速用克氏針臨時固定，置入LPHP。

LPHP是專門設計用于治療肱骨近端骨折的解剖鎖定鋼板，外形和弧度與肱骨近端外側的解剖形態匹配，無需塑形，敷貼性好，使手術操作簡單。LPHP近端有多角度方向固定的鎖定孔，近端鎖定孔不需全部置入螺釘，根據患者骨質疏松程度，一般置入4～5枚不同角度的鎖定螺釘，螺釘的角度盡量分散。于肱骨頸下方斜向上內側置入一枚螺釘能提供內側柱的支撐，能更好的維持骨折的復位及穩定性。對于內側無支撐的病例，給予自體髂骨植入以提供內側支撐。鋼板近端有可縫合肩袖及軟組織的小孔，手術中可利用這些小孔置入克氏針臨時固定。經近端多角度鎖定孔固定肱骨頭，通過提供角度穩定性增加螺釘在松質骨中的把持力。鋼板遠端的螺釘孔通常為加壓和鎖定結合，注意螺釘分散分布，避免應力集中。與傳統鋼板相比，LPHP可提供很好的角度穩定，側壁支撐作用及良好的應力分散效果，尤其適用于骨質疏松患者骨折的固定，由于螺釘與鋼板之間的整體鎖定，鋼板螺釘一體化，使整個內置物的把持能力明顯優于傳統加壓鋼板，有效防止了骨折再次移位和復位丟失，穩定性明顯優于傳統鋼板，術后可早期進行肩關節功能鍛煉，為傷肩關節功能得到最大恢復提供良好條件。鋼板遠端設計為楔形，便于從三角肌深面插入，跨過干骺段達骨折遠端，是應用MIPO技術理想的內固定材料。

在整個手術過程中，只有在良好的復位后才能置入鋼板，術中一定反復透視檢查頸干角及肱骨頭的后傾角是否恢復。經皮放置LPHP時確保緊貼骨膜插入，對三角肌的牽拉不能過度，避免損傷腋神經；LPHP的高度不要超過大結節的中上1/3部位，應位于大結節下約5 mm，以避免術后肩峰撞擊的發生；另LPHP放置的位置一定要避開肱三頭肌長頭的肌間溝，避免術后肱二頭肌長頭腱磨損，這也是保證術后很好進行功能訓練的關鍵。

三角肌是肩關節外展最重要的動力肌肉，但只有當肩關節外展至約15°后，其才開始發揮作用，之前主要由崗上肌發揮始動作用，術中注意修復切開的崗下肌腱。順肌纖維方向劈開而不切斷三角肌，不會明顯影響三角肌的功能。腋神經為三角肌的單一支配神經，起自臂叢神經后束并與旋肱后動脈伴行，出四邊孔后走行于三角深面，發出肌支及皮支。Gardner等[10]通過尸體解剖研究發現，腋神經主干距肩峰的距離為53～71 mm（平均63.3 mm），直視下腋神經從肱骨拉開8～20 mm（平均13.4 mm）無張力，腋神經的滑動性為在肌肉深面插入鋼板提供安全的空間，避免腋神經損傷。Cetik等[11]進一步研究證明：肩峰前后緣至腋神經的距離與個體的臂長有關，肩峰前緣到腋神經的平均距離為6.08 cm，而后緣距離為4.87 cm，確定了切開三角肌時暴露腋神經的安全區域呈四邊形。腋神的走行跨過接骨板的中央，復位后接骨板中央的螺孔無需固定，也可以避免腋神經界面的損傷。Khan等[12]對14例復雜性肱骨近端骨折經三角肌劈開入路進行固定，術后檢測三角肌肌力和腋神經電生理評價，13例無相關并發癥，肩關節外展功能受限小，1例發生肱骨頭壞死，但無神經損傷證據。本組患者切口長度全部限定肩峰下5 cm內，且劈開三角肌時都在遠端用縫線固定以減少腋神經損傷的風險。術中操作輕柔，避免過度外展位牽拉三角肌。研究表明順肌纖維方向劈開三角肌4～5 cm沿骨膜肌層間隧道插入接骨板，應用MIPO技術，肩關節周圍肌肉軟組織損傷小，三角肌功能無明顯影響，術后肩外展功能與健側比較無明顯差異。因此，應用三角肌劈開入路是安全的。應用MIPO技術、肱骨近端鎖定加壓鋼材，經三角劈開入路治療NeerⅡ型肱骨近端骨折可取得優異的臨床效果。良好的復位、充分透視，鋼板正確的放置是手術的關鍵，該方法具有創傷小、固定牢靠、可早期功能鍛煉、骨折愈合率高、功能恢復好等優點，是一種安全有效的微創治療方法。

參考文獻

[1] Fakler J K，Hogan C，Heyde C E，et al.Current concepts in the treatment of proximal humeral fractures[J].Orthopedics，2008，31（1）：42-51.

[2] Robinson C M，Christie J.The two-part proximal humeral fracture：a review of operative treatment using two techniques[J].Injury，1993，24（2）：123-125.

[3] Hintermann B，Trouillier H H，Schofer D.Rigid internal fixation of fractures of the proximal humerus in older patients[J].J Bone Joint Surg Br，2000，82（8）：1107-1112.

[4] Neer C S.Displaced proximal humeral fractures I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1077-1089.

[5] Neer C S.Displaced proximal humeral fractures：part I.Classification and evaluation[J].Clin Orthop Relat Res，2006，442（2）：77-82.

[6] Gerber C，Werner C M，Vienne P.Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86 （6）：848-855.

[7] Lill H，Hepp P，Rose T，et al.The angle stable locking-proximal-humerus-plate （LPHP） for proximal humeral fractures using a small anterior-lateral-deltoid-splitting-approach-technique and first results[J].Zentralbl Chir，2004，129（1）：43-48.

[8] Sommer C，Gautier E，Muller M，et al.First clinical results of locking compression plate（LCP）[J].Injury，2003，34（2）：43-54.

[9] Plecko M，Kraus A.Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate[J].Oper Orthop Ttaumatol，2005，17（1）：25-50.

[10] Gardner M J，Griffith M H，Dines J S，et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res，2005，434（1）：123-129.

[11] Cetik O，Uslu M，Acar H I，et al.Is there a safe area for the axillary nerve in the deltoid muscle？A cadaveric study[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88（11）：2395-2399.

[12] Khan L A，Robinson C M，Will E，et al.Assessment of axillary nerve function and functional outcome after fixation of complex proximal humeral fractures using the extended deltoid-splitting approach[J].Injury，2009，40（2）：181-185.

（收稿日期：2012-12-24） （本文編輯：李靜）