子宮動脈栓塞在產(chǎn)后大出血的臨床應(yīng)用

【摘要】目的：探討產(chǎn)后大出血急診子宮動脈栓塞止血的價值。方法：對18例產(chǎn)后大出血保守治療無效產(chǎn)婦采用seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，通過數(shù)字減影血管造影，并超選擇性插管進入雙側(cè)子宮動脈，行子宮動脈栓塞術(shù)。結(jié)果18例產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦經(jīng)急診子宮動脈栓塞后出血停止。結(jié)論子宮動脈拴塞治療產(chǎn)后大出血，快速有效，成功率高，并發(fā)癥少，并且能保留子宮。

【關(guān)鍵詞】子宮動脈；栓塞，產(chǎn)后出血；介入治療

中圖分類號：R714.46+1 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）10-071-02

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科常見的分娩并發(fā)癥之一，以往常采用保守方法和手術(shù)治療。近年來由于介入放射學的發(fā)展，選擇性動脈栓塞術(shù)成為處理產(chǎn)后大出血的重要方法之一[1]。我科2009年10月一2013年5月采用該方法治療18例產(chǎn)后大出血患者，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組18例產(chǎn)后大出血患者，其中8 例初產(chǎn)剖宮后，3 例初產(chǎn)自然分娩，7 例經(jīng)產(chǎn)自然分娩。年齡22-36 歲，平均27.75 歲。出血時間3小時-2天，出血量均大于1500ml，最多達3000ml，所有患者均處于休克狀態(tài)并經(jīng)積極的保守治療無效。

1.2 方法：采用seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，置入動脈鞘，經(jīng)動脈鞘送入5F-COBRA導(dǎo)管，行髂內(nèi)動脈造影，明確子宮動脈開口部位后，在0.032inch超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管超選擇性送至子宮動脈，造影證實后以明膠海綿條將子宮動脈栓塞，必要時可將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動脈臟支將其栓塞，栓塞治療時注意一定要將雙側(cè)子宮動脈一起栓塞。必要時可使用彈簧圈等其它栓塞材料。

2 結(jié)果

全部病例行雙側(cè)子宮動脈插管成功，栓塞后均立即止血，無再次出血。術(shù)后患者分別于5—10 天后出院，隨訪1—3月。患者情況良好，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者主要表現(xiàn)為下腹墜脹疼痛，少數(shù)患者出現(xiàn)低熱，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。見下圖

3 結(jié)論

產(chǎn)后大出血的主要原因是宮縮乏力、胎盤殘留、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙，臨床上多先行快速輸血、補液和應(yīng)用止血升壓藥物等保守治療。無效時常行手術(shù)治療，其方法有子宮次切和全切，及雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、子宮次全切除和全切雖然止血效果肯定，但由于病人多處于休克狀態(tài)，往往難以承受麻醉和手術(shù)打擊， 且切除子宮可能引起內(nèi)分泌功能紊亂，影響女性健康，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。行子宮動脈栓塞介入治療對于產(chǎn)后大出血的治療安全有效，具有創(chuàng)傷小、成功率高的特點。

3.1產(chǎn)后大出血介入治療的適應(yīng)癥與禁忌證

3.1.1 適應(yīng)證：

（1）經(jīng)保守治療無效的各種原因引起的難治性產(chǎn)后大出血，產(chǎn)后出血已達1000 ml者；（2）產(chǎn)后出血一次出血500ml以上者；（3）經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向者；（4）只要病變不妨礙股動脈穿刺，患者可以耐受的產(chǎn)后大出血均可采用介入洽療。

3.1.2 禁忌證：（1）生命體征不穩(wěn)定，不宜搬動者；（2）合并有其他臟器出血的DIC患者；（3）造影劑過敏者。

3.2熟練操作是介入治療成功的關(guān)鍵

產(chǎn)后大出血患者通常病情較重。要求在晟短的時間內(nèi)控制出血，要求術(shù)者具備以下技能：（1）熟練的股動脈穿刺技術(shù)，產(chǎn)后大出血較多時，股動脈搏動微弱，難以捫及，股動脈穿刺選取于腹股溝韌帶下2cm處成功率較高，此處股動脈搏動最強，術(shù)后易于壓迫止血。（2）熟悉血管解剖，子宮動脈一般開口于髂內(nèi)動脈，一般情況下較易超選進入，但部分子宮動脈與髂內(nèi)動脈主干成角較小，導(dǎo)絲難以插入，必要時可更換導(dǎo)管，使用子宮動脈專用導(dǎo)管，需術(shù)者與助手配合，盡量減少因超選子宮動脈引起子宮動脈痙攣，必要時注入少量利多卡因作血管內(nèi)麻醉，解除痙攣。超選子宮動脈對應(yīng)防止粗暴操作致血管損傷。

3.3栓塞劑的選擇[2]

目前栓塞材料多種多樣，但對于產(chǎn)后大出血的栓塞經(jīng)我科實際病例治療證明，明膠海綿既經(jīng)濟，又是中效栓塞劑，一般2周以后逐漸再通，可有效避免術(shù)后子宮動脈永久閉塞引起繼

發(fā)不孕等嚴重并發(fā)癥。因此栓塞劑的選擇首選明膠海綿，一般不提倡對子宮動脈永久栓塞。若明膠海綿無法將子宮動脈致密栓塞時，為挽救患者生命，也可以采用彈簧圈、PVA等永久栓塞劑以達到良好栓塞效果。

3.4介入拴塞止血并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥主要有：（1）疼痛：本組18例患者栓塞后均出現(xiàn)不同程度的下腹墜脹疼痛，考慮可能系動脈栓塞后相應(yīng)組織缺血壞死釋放致痛化學物質(zhì)所致，予以肌注鹽酸哌替啶注射液50mg及異丙嗪25mg后好轉(zhuǎn)。（2）感染：因栓塞后出血吸收可致發(fā)熱，對癥處理即可，一般術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3—5天，監(jiān)測血象變化。（3）穿刺部位血腫：拔管后股動脈穿刺點上方按壓15分鐘后見無出血后加壓包扎，并給予沙袋加壓。患者術(shù)肢制動，臥床休息24 h，沙袋壓迫穿刺部位，本組病例均未出現(xiàn)局部血腫。（4）透視造成的卵巢放射損傷，劉萍[4]等報道一次雙側(cè)子宮動脈栓塞時盆腔接受的放射劑量為16—64cGy，因此栓塞治療放射劑量是相對安全的。

雙側(cè)子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后大出血療效確切，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)可以耐受，并且能保留子宮.保留生育能力[5]，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1] 曾蘭英.超選擇性子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后大出血及護理江西醫(yī)藥2012 年2 月第47 卷第2 期Jiangxi Medical Journal，F(xiàn)eb 2012，Vol 47，No 2. 183-184

[2] 呂維富.現(xiàn)代介入影像學與治療學[M].合肥：安徽科學技術(shù)出版社.2009：749

[3] 陳慧君，胡燕，周為中，等.動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血6例分析 [J].實用婦產(chǎn)科雜志，2003，m（5）：283-284，

[4] 劉萍.陳春林，梁立治，等.婦產(chǎn)科疾病介入治療安全性的評價[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（10）：603-605，

[5] 漆漢波，蔡漢鐘.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血血管介人技術(shù)的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志.2001，17（3）：131—134.