誰來救贖醫(yī)患關系

醫(yī)患之間本應該是充滿溫情的關系，但近幾年在中國變得血腥與暴力。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的調(diào)查報告，2012年每所醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達27次。而僅在今年10月17日至27日，全國就發(fā)生了6起暴力傷醫(yī)事件，多位醫(yī)生受傷或死亡。欠賬多年的改革，醫(yī)生成了替罪羊。

醫(yī)生不是神

溫嶺殺醫(yī)案再次將醫(yī)患關系置于輿論的烤架上，但醫(yī)患矛盾的解決之道已遠非醫(yī)生、患者或醫(yī)院能夠解決，局限在醫(yī)患層面的討論對現(xiàn)實貢獻有限。上述調(diào)查的接受調(diào)查者認為，暴力傷醫(yī)事件的直接原因是診療結(jié)果與患方期待落差大、醫(yī)患溝通不到位、診療費用高等等。在追溯矛盾根源之前，也許應首先明確一個常識：盡管現(xiàn)代醫(yī)學在不斷進步、完善，但醫(yī)學永遠有其無法超越的局限，醫(yī)學的有限性不該被無意或刻意忽略。

在患者對醫(yī)生、醫(yī)院抱怨諸多時，醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)了一種傾向。一位不愿透露姓名的口腔科醫(yī)生說：“有時候我們都不知道中國人在急什么，自己患病好幾年，拖著不看，難受得不行了才去醫(yī)院，去了就想立即看，看了就想立即好。每位患者都不愿意等待，但到自己診療時又希望時間盡量長，這真是我們解決不了的矛盾?！?/p>

中國豐沛的財政收入?yún)s承擔著過少的公共醫(yī)療投入義務，這使得醫(yī)療資源極為緊張，醫(yī)生忙得團團轉(zhuǎn)，客觀上就降低了服務質(zhì)量，甚至提高了誤診的概率。對患者而言，國家投入、醫(yī)療制度十分遙遠和抽象，而醫(yī)生卻近在眼前。

“很多患者覺得我們醫(yī)生冷漠，沒有同情心，也有人質(zhì)問我們，為什么不能像外國的醫(yī)生那樣對待患者？”這位醫(yī)生沒有時間向患者解釋，國外的醫(yī)生可能一天只為不到10名患者診療，而三甲醫(yī)院的醫(yī)生一上午就要接待40—50名患者。

根據(jù)衛(wèi)生部2012年印發(fā)的衛(wèi)生工作要點，中國要全面推進公立醫(yī)院改革，醫(yī)藥分開是重點工作之一。目前財政投入的增幅已經(jīng)達到年均三成，如果想要完全覆蓋15%的醫(yī)藥加成，勢必會更多，甚至達到60%-70%的增幅，顯然難以實現(xiàn)。因此在財政投入難以出現(xiàn)大規(guī)模攀升的情況下，如何祛除藥品加成這一“毒瘤”，或?qū)⒊蔀獒t(yī)改第二階段最重的難題之一。

是醫(yī)患矛盾還是體制之弊

“以藥養(yǎng)醫(yī)”被視作“毒瘤”，但在中國醫(yī)療衛(wèi)生體系卻又曾有過“合法”地位。國家發(fā)改委在2006年下發(fā)規(guī)定，縣級以上醫(yī)療機構銷售藥品，可在基礎價格上順加不超過15%的加價率，延續(xù)了自上世紀50年代的“以藥補醫(yī)”醫(yī)療體制。2012年4月18日，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知稱公立醫(yī)改將取消藥品加成。

目前試點工作進展順利，試點省市也通過不同辦法如調(diào)整醫(yī)療服務價格和增加財政投入等手段，來彌補公立醫(yī)院的收入損失。但對于公立醫(yī)院的改革不能是單一的政策，必須是系統(tǒng)的、全方位的設計醫(yī)院的經(jīng)濟運行政策。

把過去醫(yī)改的失敗歸咎于過度市場化，這個觀點一度很受歡迎。但仔細分析公立醫(yī)院的運行體制，就發(fā)現(xiàn)這實際上是一個壟斷與價格管制相互綁定的奇怪體系。公立醫(yī)院日常運行的主要收入來源是收費，而大部分藥品的價格、技術服務的價格均由官方來確定，帶有明顯的計劃經(jīng)濟色彩。從這個角度來看，“過度市場化”是個偽命題。

行政主管部門將勞動技術密集型項目的價格定得過低，為了彌補這部分收入差距，醫(yī)院則選擇通過高價的藥品和耗材來補齊，以維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)。但不容忽視的是，以藥養(yǎng)醫(yī)也或深或淺地腐蝕著醫(yī)療工作者隊伍。價格管制盡管有效地控制了壟斷高價的形成，但卻壓制了醫(yī)生通過個人技術、責任心獲得合法收入的積極性。社會上稀缺的月嫂、高級技工月薪輕松過萬，卻極少聽醫(yī)生靠門診看病能拿到高收入的，盡管醫(yī)術精湛的醫(yī)務工作者的稀缺性并不比月嫂、技工少。

這種奇怪的體制，使醫(yī)療體制的主要實施者——醫(yī)生和醫(yī)院一直處于被動。中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬撰文指出，“在所有公立醫(yī)院中，包括像醫(yī)院和高校這種以專業(yè)人員為員工主體的機構，占主導地位的階層不是專業(yè)人員，而是行政人員。”一方面形成了龐大的官僚體系，在政府投入過少的情況下，一線醫(yī)生護士要靠診療服務收費來支付這一階層的工資，投入固定資產(chǎn)，同時也使得政府要靠壓低醫(yī)療服務價格來維持專業(yè)人員與行政人員統(tǒng)一的工資水平。

朱恒鵬指出，醫(yī)療行業(yè)自身特征，決定了有效的制度安排應該是醫(yī)生群體，而非官僚集團，來主導醫(yī)療集團。更具體的解釋，就是在醫(yī)療服務供給以公立機構為主體，且醫(yī)生是國有事業(yè)編制的情況下，醫(yī)療機構很難透明地拉開醫(yī)生和行政人員之間的收入差距，同時也很難按照醫(yī)療水平、質(zhì)量和工作量合理拉開醫(yī)生之間的規(guī)范收入差距，因此也就無法使醫(yī)療服務價格體現(xiàn)醫(yī)術水平差異，更不可能放開醫(yī)療服務價格，由市場自己根據(jù)醫(yī)生醫(yī)術水平定價。否則，消滅了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還會冒出來“以檢查補醫(yī)”之類，因為盡管醫(yī)生被放在一個道德制高點上，被稱為“白衣天使”，但他們終究也要面對一日三餐，養(yǎng)活家人的經(jīng)濟負擔。

“我們花錢就要買個好機制”

自亮出消除以藥養(yǎng)醫(yī)時間表，醫(yī)生的收入確實陽光化了，但實際收入遠低于其實際價值，也低于他們所承擔的風險、終身學習所付出的成本。經(jīng)濟學家周其仁統(tǒng)計，1997—2005年間，全國的醫(yī)生數(shù)目減少了4.7萬人，只占歷史最高水平（2001年）的97%，而刺醫(yī)案頻發(fā)，讓多數(shù)醫(yī)生再也不愿讓自己的后代穿白大褂，醫(yī)學院報考人數(shù)直線下降。北京麥可思（MyCos）的教育顧問們?nèi)ツ甑囊豁椪{(diào)查顯示，臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在畢業(yè)半年內(nèi)的平均月薪為2339元人民幣（合382美元）。中國畢業(yè)生的平均月薪為3051元人民幣，醫(yī)生和護士兩種職業(yè)墊底。如果沒有人愿意當醫(yī)生了，人們的生老病死又該托付給誰呢？

目前試點的醫(yī)藥分離的地方，都不同程度提高了醫(yī)療服務的價格，其中北京友誼醫(yī)院提高幅度最大，將普通掛號費由5元提高到42元。通過提高醫(yī)療服務價格來降低藥品費用的改革方向正確，但也并沒有觸及藥品返利和回扣，因此并沒有真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，顯然改革不能止步于此。

目前患者的藥費占診療費一半以上，而其他國家藥費一般占20%左右，所以進一步提高診療費，調(diào)整部分技術服務收費，繼續(xù)壓縮醫(yī)院的買藥收益，消除藥品返利和回扣，這樣不僅不會增加患者和醫(yī)保的投入，也能提高醫(yī)生的合理收入，體現(xiàn)他們的職業(yè)尊嚴。

這還意味著公立醫(yī)院要突破國有事業(yè)單位弊病，突破行政體制，建立專業(yè)人士主導醫(yī)療機構的體系，甚至突破國有事業(yè)單位的財務制度約束。這似乎是個不可能完成的任務。時任衛(wèi)生部長陳竺在談到醫(yī)療衛(wèi)生領域改革時說：“我們要花錢買個好機制”。陳竺說，以財補醫(yī)，以保補醫(yī)，實際兩者并不矛盾，“把它和支付制度改革結(jié)合在一起，應該是改革以藥補醫(yī)的一條主要渠道”。

而同時也有學者認為，推行醫(yī)藥分開一定要加大財政對公立醫(yī)院的補貼力度，如果補貼沒有及時到位，或用途沒有受到嚴格監(jiān)督，花到了不該花地方，公立醫(yī)院就需要靠提高診療費用維持醫(yī)院正常運行。到時候，被置于烤架上的依然是患者和醫(yī)生。

作家六六在為小說《心術》臥底醫(yī)院半年后，如此寫道：“如果我們有非常完善的健保制度，藥品公平競爭進入市場，由病患自己選擇，醫(yī)生只有處方權而沒有推銷權，國家提高醫(yī)生問診的待遇和專業(yè)技能的待遇，而藥物因渠道暢通價格低廉，醫(yī)保不是只下?lián)茚t(yī)院固定的數(shù)額，余額讓醫(yī)院自己補齊解決；那么，我們或許就能從醫(yī)生和病患的直接對抗中走出來，就不會再把原屬于制度的問題，直接推及到人與人之間的誠信上去?！?/p>

在討論醫(yī)患這個悲情話題時，似乎什么樣的語言都略顯膚淺。但有一件事是不變的，醫(yī)生與患者間唯有一個永恒敵人，那就是疾病。