改良早期預警評分與校正改良預警評分在外科術后患者中的應用對比研究

張 晨 田 麗

（1.天津醫科大學，天津 300070；2.天津市第三中心醫院）

改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）系統是根據1997年Morgan等首先提出的早期預警評分（early warning score，EWS）經臨床實踐后對部分內容進行改良，演變而來的一種評估工具。MEWS的產生背景在于如何有效地管理重癥監護室（Intensive Care Unit，ICU）區域以外的“潛在危重病”，這些危重病患者在進入ICU前通常已經出現呼吸急促，意識改變，心率、動脈血壓改變等異常生理指標。評分系統用于提醒病房護士確定哪些患者病情有惡化的可能以及需要提高護理級別，通知醫生進行合理的醫療干預。英國國家醫療服務系統在2001年將其正式規定為醫療機構評估病情的一種方法，認可其作為病房護士的有效助手，推薦其用于綜合病房患者病情風險的評估，國內也在臨床各領域進行探索和使用。血氧飽和度監測是預防外科術后患者呼吸系統并發癥的一項重要措施，尤其對于行腹部手術、繼往有呼吸系統疾病以及老年患者更為重要。本研究在MEWS的基礎上，加強對呼吸功能的監測，增加脈搏血氧飽和度指標，形成校正MEWS評分，回顧性分析外科病房中171例外科手術后進入專科住院病房患者資料，分別使用MEWS和校正MEWS評分進行對比研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2013年5月入住天津市第三中心醫院外科病房手術后患者。入選病例共171例，男85例，女86例，年齡20～82歲，平均（57.66±14.69）歲；住外科病房時間（14.53±10.52）d。其中擇期手術患者160例，行急診手術患者11例。入選標準：①年齡＞14歲（MEWS評分要求患者＞14歲）；②外科手術后進入專科住院病房患者。排除標準：①年齡≤14歲；②入住外科病房不足24h者；③病例資料不全者。

1.2 調查工具

1.2.1 MEWS 包括體溫、脈搏、呼吸頻率、收縮壓和意識水平5項生理指標，體溫參數0～2分，脈搏、呼吸頻率、收縮壓和意識水平參數賦值0～3分，總分14分，分值越高，患者病情越重。主要用于急診、ICU和專科病房成人患者，評估患者病情和預后預測。

1.2.2 校正MEWS 在原有MEWS基礎上加入血氧飽和度（SPO2）指標，見表1。

表1 校正改良早期預警評分

1.3 調查方法 收集資料包括患者年齡、性別、疾病、手術名稱、以及住院時間等。所有入選病例行外科手術后按MEWS要求進行評分，包括本院使用的手術科室護理記錄單和危重患者記錄單等收集患者各參數資料，計算患者外科手術后3日內最高評分結果。觀察終點為患者是否收入ICU、好轉或痊愈出院、是否由于術后并發癥等原因需進一步治療3個月內再次入院以及自動出院和死亡，比較兩種評分方法的使用。數據調查表由專人完成，并由另一人核對檢查。

1.4 評價指標 ①MEWS和校正MEWS評分不同分值段患者預后；②受試者特征工作曲線（ROC）。

1.5 統計學方法 用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗。分別繪制收ICU組、3個月內再次入院組以及自動出院/死亡組ROC曲線，以此找到患者收ICU臨界值，以臨界值分別計算兩種評分方法的預測統計量，并比較ROC曲線下面積。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者兩種評分方法分值段以及預后 171例患者中，好轉或痊愈出院133例，收入ICU病房22例，3個月內再次入院10例，自動出院/死亡6例，見表2。

表2 MEWS和校正MEWS評分不同分值段患者預后比較

從表2中可以看出兩種評分越高患者的病情越重，MEWS評分3分以上的患者收入ICU和自動出院/死亡構成比明顯增加，與3分以下者相比有統計學意義（χ2＝47.3，P＜0.01）；校正MEWS在4分以上患者收入ICU和自動出院/死亡構成比明顯增加，與4分以下者相比有統計學意義（χ2＝72.54，P＜0.01）。

2.2 兩種評分方法對患者接受處置鑒別能力的比較 MEWS和校正MEWS評分對外科術后患者收入ICU以及預后鑒別能力的ROC曲線下面積比較見表3。就患者是否3個月內再次入院或對患者死亡危險性的預測和評估的鑒別能力而言，MEWS和校正MEWS評分兩者相當，對患者3個月內再次入院其ROC曲線下面積在0.7～0.9之間，說明兩種評分對患者再次入院的鑒別能力上具有一定準確性，預測自動出院/死亡患者ROC曲線下面積均在0.9以上，說明對于自動出院/死亡患者危險性分辨能力較高，但兩者間無顯著差異（U＝-3.769，P＞0.05）；在是否收住ICU的鑒別能力上，兩者的ROC曲線下面積分別為0.907和0.878。校正MEWS評分顯著高于 MEWS評分（U＝-7.096，P＜0.05）。

表3 MEWS和校正MEWS評分對外科術后患者收ICU以及預后鑒別能力的比較

MEWS與校正MEWS評分對外科術后患者收入ICU的ROC曲線和最佳截斷值：MEWS評分ROC曲線下面積為（0.878±0.030）（95%：0.848～0.908，P＝0.000）最佳截斷點為4分，此時Youden指數最大，為0.639，敏感度為54.5%，特異度為90.6%；校正MEWS評分ROC曲線下面積為（0.907±0.023）（95%：0.884～0.930，P＝0.000）最佳截斷點為5分，此時Youden指數最大，為0.698，敏感度為59.1%，特異度為89.3%。MEWS和校正 MEWS評分用于判斷外科術后患者轉入ICU的預測，差異有統計學意義（P＝0.000），兩種評分ROC曲線下面積比較差異無統計學意義。見圖1。

圖1 以收ICU為預測指標，MEWS與校正MEWS評分ROC曲線

3 討論

患者安全是醫療系統最為關注的問題，早期預警評分系統是英國提出擴展重癥監護服務（Critical Outreach Service）以及建立風險患者應急小組，在識別和干預臨床“潛在危重病”患者中所應用的危重癥評分工具［1］。早期預警評分系統作為英國醫療改進計劃的一項重要措施，推廣至一般住院病房，識別住院患者臨床風險，近幾年不斷取得新的應用進展，已有研究其具有監測外科住院患者病情變化的價值［2］。黎小群［3］等應用MEWS于指導急性重癥膽管炎手術決策，不同分數段患者并發癥和病死率均有顯著性差異，從而表明MEWS可評價患者術前、術后的病情，預測其手術并發癥及死亡危險性。因此，基于不是所有患者都能在重癥監護室得到監護，尤其外科術后患者具有病情變化的可能，MEWS評分可以幫助病房護士通過對生理學參數的評估，早期識別患者是否有病情加重的趨勢［4］。

動脈血氧飽和度監測有利于減少術后呼吸系統并發癥，同時還可能發現術后伴隨的其他嚴重并發癥，從而提高手術的臨床效果。國外各個醫院和不同科室根據對評分的應用和研究不同，修訂出不同版本的MEWS［5］。校正MEWS在原有MEWS基礎上加入血氧飽和度的測量，修訂的MEWS經過臨床使用可以完整生命體征等參數的記錄，提升患者安全。有利于護士開展臨床工作，與醫生以各自的方式評估患者病情，而不是依靠主觀經驗判斷患者病情以及預后［6］。本研究為了探討MEWS在外科病房應用的價值，提高術后患者病情評估和預后預測的準確度，加上SPO2觀察指標，加強對呼吸功能的量化觀察，形成校正 MEWS，并與 MEWS臨床應用進行比較。

本研究對171例外科術后患者同時使用MEWS和校正MEWS評分顯示：MEWS和校正MEWS評分隨著評分的增高，患者病情越重。急診內科應用MEWS預測病情風險劃分三個分值段，分別對應輕（0～4分）、中（5～7分）、重度（≥8分）的臨床危險性。本研究將MEWS應用于外科病房患者，與急診科相比一般住院患者評分結果高分段較少，因而相對降低MEWS病情風險分值段的范圍，對校正MEWS病情分值段劃分仍采用原分值段。對外科術后患者再次入院的預后預測中，MEWS和校正MEWS評分均有一定準確性，本研究中10例3個月內再次入院的患者有6例為癌癥診斷行手術治療，評分較高，其預后可能產生不良反應以及需要進一步術后治療的可能性較大，提示醫護人員需要關注患者病情變化和手術預后。

外科手術后進入ICU患者MEWS和校正MEWS評分預測能力有差異，即收入ICU患者校正MEWS比MEWS評分高，說明MEWS經校正后更能反映術后患者需要提高監護級別的觸發點，更準確分辨患者需要收入ICU的情況。醫護人員根據患者校正MEWS評分能夠早期識別、及時、有效地采取醫療措施，提供監護設備，盡早干預，對需要轉入ICU患者提早做好轉運準備，保證足夠醫護人員的護送，與轉送科室病情交接，如患者病情較重護士需要做好搶救的準備。本研究中ROC曲線提示校正MEWS具有較高預測患者轉入ICU的準確性，并且5分為最佳截斷點：校正MEWS評分在5分以下大多數患者在外科住院病房治療即可；評分在5分以上，患者病情變化的潛在危險性增大，需收治于ICU監護治療，提高臨床監護級別。

綜上所述，MEWS和校正MEWS評分均有準確判斷患者病情嚴重程度和識別“潛在危重病”患者的能力。在加強對患者的呼吸功能的監測后，校正MEWS比MEWS評分在反映外科手術后住院患者需要提高監護級別，轉入ICU以及進行后續治療方面更靈敏，更能體現患者病情危重程度。有助于病房護士早期發現患者病情變化，及時報告醫生，采取干預措施，提高監護級別，有利于合理分配醫療資源，及早搶救或轉移患者去更恰當的治療單元，從而為患者提供優質的護理服務，提升患者安全。MEWS評分方法易于操作，數據易于獲得，計算簡便，護士容易在患者床旁獲得信息，因此值得作為病房護士的有效助手，在外科病房中應用推廣。

〔1〕 Pattison N，Eastham E.Critical care outreach referrals：a mixed-method investigative study of outcomes and experiences［J］.Nurs Crit Care，2012，17（2）：71-82.

〔2〕 Sprinks J.Swift take-up of standardised early warning system across NHS trusts［J］.Nurs Stand，2013，27（21）：7.

〔3〕 黎小群，孟新科，何滿紅.改良早期預警評分在急性重癥膽管炎手術中的決策價值［J］.深圳中西醫結合雜志，2010，20（4）：251-253.

〔4〕 Kyriacos U，Jelsma J，Jordan S.Monitoring vital signs using early warning scoring systems：a review of the literature［J］.J Nurs Manag，2011，19（3）：311-330.

〔5〕 韓翠，葛寶蘭，祖鵬婧.早期預警評分系統的應用現狀分析［J］.中國護理管理，2012，12（1）：80-82.

〔6〕 Higgins Y，Maries-Tillott C，Quinton S，etal.Promoting patient safety using an early warning scoring system［J］.Nurs Stand，2008，22（44）：35-40.