一根藤上兩個瓜：過敏性鼻炎和哮喘

殷明德

過敏性鼻炎：全球性健康問題

AR是一種常見的呼吸道慢性疾病，是全球性健康問題，可引發許多疾病，甚至導致勞動力喪失。不同國家、種族和年齡的人都有可能患此病。它影響社會生產、生活、學習和工作，是社會的沉重負擔。所以，它不僅是疾病問題，更是一個社會問題。

AR的主要癥狀有鼻癢、鼻塞、多噴嚏。患者最大的煩惱是鼻部不適癥狀及睡眠問題；青少年的突出問題是影響注意力和學業的完成；此外，還有藥物反應和各種并發癥，如中耳炎、哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、咽喉炎等。

重視上下呼吸道的相互關系

上下呼吸道之間管腔相通，黏膜連續，黏膜表面覆蓋有多層纖毛粒狀上皮和連續的基膜。呼吸道的任何部位遭受到某種刺激（如過敏原、污染物質、病毒、細菌等）均可產生類似炎癥的反應。

上下呼吸道以環狀軟骨為界，其中上呼吸道包括鼻腔、咽部、喉部；下呼吸道包括氣管、支氣管及肺內各級支氣管。

炎癥在AR和哮喘的發病機制中起關鍵作用。AR和哮喘都是伴有黏膜過敏性炎癥的免疫疾病，上下呼吸道障礙常同時存在。有效地治療鼻腔炎癥，有助于減輕肺部炎癥，從而控制哮喘。

上呼吸道是呼吸系統防御氣體顆粒和刺激物的第一道防線。敏感的支氣管經常接受過濾后的空氣，而作為入口的鼻腔則經常暴露在未經調節過的空氣中，鼻功能的改變可對下呼吸道起直接的反射性作用。

鼻腔是下呼吸道的“衛士”，猶如空氣過濾器和調節器，為下呼吸道提供最適宜的空氣。鼻黏膜的刺激和病變可對下呼吸道產生不利的影響。

由于大部分吸入性病菌沉積于鼻黏膜上，因此整個呼吸道過敏性炎癥很大程度上起源于鼻黏膜，這也提示鼻腔抗炎治療對防治哮喘有利。鼻腔皮質類固醇吸入療法可能對呼吸道過敏性疾病有治療作用。

中醫對鼻肺相互關系早就有明確的論述：肺主氣，肺氣通于鼻，鼻為肺竅，肺氣通之。肺氣和利，則呼吸通暢，香臭可聞。肺熱、肺寒、肺氣虛均可出現鼻部癥狀。肺氣不暢則鼻息不舒。肺病則鼻不利。肺主皮毛，皮毛受風寒，則鼻塞不通；肺寒則流清涕，肺熱則流濁涕，香臭不聞。

過敏性鼻炎：哮喘的危險因素

上下呼吸道可看作是一個獨特的統一體。在美國變態反應哮喘免疫學會第59屆年會上，幾項國際協作研究顯示，AR是哮喘的一個重要危險因素。有研究顯示，90%的哮喘患者至少有1種鼻炎癥狀。伴有哮喘的AR比單純AR更嚴重，哮喘隨鼻腔疾病的加重而加重。

需要強調的是，積極治療AR能預防哮喘的發生。AR患者發生哮喘的危險性比正常人高8～20倍。有相當多的哮喘病患者在發病前有AR癥狀。因此，如能及時使用抗組胺藥、鼻用皮質類固醇噴霧、吸入色甘酸鈉等治療措施，可避免哮喘發作。如果措施得當、治療積極，絕大多數AR可避免發展成哮喘。

鼻炎-哮喘聯病檢查和治療

鼻炎哮喘，同根共生。同一個氣道，同一種疾病（氣道過敏反應），它們是一種綜合征在呼吸道的2類不同表現。鼻炎愈重，哮喘愈重。在鼻炎日益加重的今天，鼻炎伴發哮喘的患者顯著增多。鼻炎-哮喘聯病檢查和治療，才是控制病情的有效手段。

全氣道檢查評估

鼻炎或哮喘患者應對上下呼吸道進行全面檢查評估。鼻炎，特別是中重度和（或）持續性鼻炎患者，應通過病史詢問、胸部檢查、肺通氣功能檢查，來評估是否伴有哮喘或哮喘的嚴重程度。反之，對于哮喘患者也應通過病史、體檢等手段來評估是否存在鼻炎。

兼治鼻炎和哮喘

要把鼻炎-哮喘作為一個整體來看，理想的治療策略是采取聯合策略來治療上下氣道的過敏性疾病，以優化療效和增強安全性。鼻炎的有效治療能明顯降低哮喘的嚴重程度，并減少發作幾率。

對于鼻炎和哮喘均有效的藥物，首推糖皮質激素和白三烯受體拮抗劑，舌下特異性脫敏療法也是安全有效的，抗1gE單克隆抗體對鼻炎和哮喘也均有效。其他藥物還有酮替芬、氮卓斯汀、曲尼斯特、色甘酸鈉等。

特異性免疫療法，也稱為脫敏療法，包括皮下特異性免疫療法和舌下特異性免疫療法。舌下特異性免疫療法容易應用、安全、患者依從性好受，已經在哮喘和變應性鼻炎治療方面發揮很大作用：能夠緩解變應性鼻炎的臨床癥狀，減少患者對鼻炎藥物的使用，可以影響變應性疾病的自然進程，起到良好的預防作用。

其中，白三烯受體拮抗劑對鼻炎-哮喘聯病患者特別重要，這類制劑有普魯斯特、扎魯斯特等。

而糖皮質激素包括吸入劑，如倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。鼻用糖皮質激素有很好的安全性，但大劑量吸入（如經支氣管）可產生不良反應；口服藥或注射劑，如地塞米松、氫化可的松、甲潑尼松龍等。口服糖皮質激素對鼻炎、哮喘有效，如病情需要，可短期服用，但長期使用易產生不良反應。要盡可能用吸入劑代替口服藥或注射劑。

加強對患者的教育

過敏性鼻炎和哮喘這類呼吸道過敏反應疾病不能根治，必須堅持長期治療和監控，不斷調整治療方案。這種漫長的治療只有通過教育，取得患者賀家屬的理解和配合才能實現。這種治療觀點尚未深入人心，也是造成某些患者久治不愈的原因。

同時，要讓患者初步了解鼻炎、哮喘的發病機制，可能產生的各種并發癥，對全身健康的危害、對生活質量的影響，以及就醫須知、自我保健等。通過教育創造和諧的醫患關系，提高患者治療的積極性和主觀能動性，加強醫患之間的配合，從而戰勝頑疾。