小兒麻醉教學(xué)中可視化技術(shù)的應(yīng)用

劉華程，秦培順，曾睿峰

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

可視化技術(shù)是圖形生成技術(shù)和圖像理解技術(shù)相結(jié)合的一種新技術(shù)，它既可處理輸入計(jì)算機(jī)的圖像數(shù)據(jù)，也可從復(fù)雜的多維數(shù)據(jù)中產(chǎn)生圖形，從而生動(dòng)地顯示數(shù)據(jù)所表示的內(nèi)容及其關(guān)系，大大提高了人們的洞察力。目前就麻醉臨床教學(xué)而言，可視化技術(shù)主要指利用纖維支氣管鏡或可視喉鏡進(jìn)行氣管插管以及在神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲技術(shù)[1-2]。

小兒麻醉臨床帶教一直是麻醉教學(xué)中的難點(diǎn)之一，因小兒的特殊性，麻醉操作相對(duì)困難且并發(fā)癥多，臨床帶教則更加困難。應(yīng)用可視化技術(shù)不僅大大提高了臨床麻醉操作如氣管插管、神經(jīng)阻滯的成功率，減輕了患者的痛苦，降低了麻醉操作的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而且提供了直觀的教學(xué)演示，大大提升了教學(xué)效果。筆者探索將可視化技術(shù)應(yīng)用到臨床麻醉教學(xué)中，觀察臨床可視化技術(shù)應(yīng)用于臨床教學(xué)的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 小兒麻醉教學(xué)存在的問(wèn)題

1.1 操作困難

小兒是特殊的人群，他們的體型較小，且不易配合，麻醉風(fēng)險(xiǎn)性高，憑“手感”和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有創(chuàng)操作很困難，容易導(dǎo)致失敗或并發(fā)癥的發(fā)生。就最常見(jiàn)的氣管插管而言，直視下經(jīng)口氣管插管非常困難，學(xué)生往往只能在極狹小的空間內(nèi)觀察聲門(mén)位置，因此插管不易一次成功，而小兒耐受能力較差，往往一次插管失敗后，只得由帶教教師親自操作。與成人不同，對(duì)小兒患者而言，學(xué)生往往只有一次實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，這大大影響了教學(xué)效率。而可視化技術(shù)可以給學(xué)生清晰、完整且直觀的認(rèn)識(shí)，極大地提升了操作的成功率，教學(xué)質(zhì)量也有明顯提高。

1.2 醫(yī)患關(guān)系緊張

現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境使帶教教師的壓力愈來(lái)愈大，如果沒(méi)有絕對(duì)的把握，帶教教師一般不會(huì)“放手”讓學(xué)生進(jìn)行有創(chuàng)性操作（如神經(jīng)阻滯等），從而導(dǎo)致學(xué)生實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)較少，對(duì)知識(shí)的掌握還停留在課堂理論教學(xué)層面，使臨床教學(xué)質(zhì)量明顯下降，對(duì)學(xué)生的成長(zhǎng)極為不利。可視化技術(shù)因其固有的優(yōu)點(diǎn)，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，使帶教教師可以放心大膽地讓學(xué)生進(jìn)行操作，從而給學(xué)生創(chuàng)造了更多的操作機(jī)會(huì)，有利于其臨床技能的提高。

1.3 學(xué)生的主觀能動(dòng)性不強(qiáng)

臨床麻醉醫(yī)師進(jìn)行某些操作時(shí)，往往憑借“手感”或經(jīng)驗(yàn)，常常是“跟著感覺(jué)走”，很難跟學(xué)生表述清楚，學(xué)生沒(méi)有直觀而清晰的認(rèn)識(shí)，長(zhǎng)此以往，必然導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性下降。而通過(guò)可視化技術(shù)，教師可以將書(shū)本上的文字描述和自身的感性認(rèn)識(shí)生動(dòng)而鮮活地展示給學(xué)生，就像放電影一樣給學(xué)生直觀的視覺(jué)體驗(yàn)，必然大大提升學(xué)生的興趣，使學(xué)生能更積極地進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)。

2 可視化技術(shù)在小兒麻醉教學(xué)中應(yīng)用的效果觀察

2.1 教學(xué)對(duì)象

于2012年7月至2013年7月對(duì)在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科實(shí)習(xí)的30名麻醉專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生采用可視化技術(shù)進(jìn)行小兒麻醉臨床教學(xué)。

2.2 教學(xué)方法

實(shí)習(xí)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前首先進(jìn)行臨床知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)（為期1周），并進(jìn)行筆試。考試通過(guò)后進(jìn)行約1周的模擬化訓(xùn)練，模擬化訓(xùn)練完成后進(jìn)行臨床可視化教學(xué)。

2.3 氣管插管訓(xùn)練

氣管插管技術(shù)是麻醉專(zhuān)業(yè)學(xué)生必須掌握的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，教學(xué)中帶教教師首先讓學(xué)生了解使用喉鏡所能看到的喉咽等部位的解剖結(jié)構(gòu)和喉鏡的使用方法，接著讓學(xué)生使用普通喉鏡進(jìn)行氣管插管的臨床實(shí)習(xí)，在完成20例小兒氣管插管的基礎(chǔ)上，最后讓學(xué)生利用可視喉鏡或纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管插管，讓學(xué)生理解兩種操作方式的異同，結(jié)合自身體會(huì)，總結(jié)可視化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

2.4 神經(jīng)阻滯技術(shù)訓(xùn)練

在學(xué)生已基本掌握髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯的解剖特點(diǎn)后，可進(jìn)行盲探操作，但在注射局部麻醉藥物之前應(yīng)進(jìn)行超聲定位以確認(rèn)針尖位置正確并監(jiān)測(cè)藥物在神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散的過(guò)程。學(xué)生在實(shí)習(xí)初級(jí)階段進(jìn)行髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯應(yīng)在帶教教師應(yīng)用超聲探頭的監(jiān)督下進(jìn)行，當(dāng)帶教教師發(fā)現(xiàn)進(jìn)針?lè)较蛑赶蜓艿任ｋU(xiǎn)部位時(shí)應(yīng)及時(shí)提醒。

2.5 教學(xué)考核

每名學(xué)生采用可視化技術(shù)進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。學(xué)生按照傳統(tǒng)非可視化方法進(jìn)行麻醉相關(guān)臨床操作，考核教師采用可視化技術(shù)檢查學(xué)生的臨床操作結(jié)果，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2.6 教學(xué)成果評(píng)價(jià)

記錄接受可視化訓(xùn)練實(shí)習(xí)學(xué)生掌握臨床技能的程度和時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)可視化教學(xué)中教學(xué)失敗病例和學(xué)生失敗操作病例數(shù)量。將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與以前采用傳統(tǒng)方法帶教的情況相比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

自2012年7月至2013年7月，本教研室對(duì)30名麻醉專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行了可視化小兒麻醉臨床教學(xué)。與2011年度30名同專(zhuān)業(yè)學(xué)生采用傳統(tǒng)方法的帶教情況相比，2012年度學(xué)生（采用可視化技術(shù)）帶教失敗病例、學(xué)生操作失敗病例均較少，且臨床考核成績(jī)明顯較高（P<0.05），見(jiàn)表1。學(xué)生對(duì)小兒麻醉實(shí)習(xí)積極性也明顯提高。

表1 2011 年度及2012 年度實(shí)習(xí)生小兒麻醉考核結(jié)果（±s，分）

表1 2011 年度及2012 年度實(shí)習(xí)生小兒麻醉考核結(jié)果（±s，分）

注：與2011年度學(xué)生比較，aP<0.05

臨床考核成績(jī)78±6 90±5帶教對(duì)象2011年度學(xué)生2012年度學(xué)生帶教失敗病例（人）20 3 a學(xué)生操作失敗病例（人）18 2 a a

4 討論

麻醉專(zhuān)業(yè)的臨床操作充滿(mǎn)了風(fēng)險(xiǎn)，小兒麻醉更是如此[3]。在目前的現(xiàn)實(shí)條件下，臨床教學(xué)目標(biāo)仍然是希望學(xué)生掌握傳統(tǒng)的根據(jù)體表標(biāo)志解剖定位的盲探操作。如何保障臨床實(shí)習(xí)中患兒的安全、降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率、提高臨床帶教成功率及學(xué)生的積極性都是小兒麻醉臨床教學(xué)面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[4]。

本教研室從2012年下半年開(kāi)始嘗試使用可視化教學(xué)，通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)可視化教學(xué)具有以下優(yōu)點(diǎn)。

（1）患兒的麻醉安全性提高。操作前對(duì)每例患兒都進(jìn)行可視化檢查，使用纖維支氣管鏡或可視喉鏡檢查患兒氣道有無(wú)異常，超聲檢查患兒神經(jīng)走行和毗鄰關(guān)系有無(wú)異常，最后根據(jù)學(xué)生自身操作水平?jīng)Q定是否由學(xué)生操作、是完全由學(xué)生操作還是部分由學(xué)生操作。操作過(guò)程中盡可能通過(guò)可視化技術(shù)監(jiān)視學(xué)生的操作過(guò)程，這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生穿刺方向的錯(cuò)誤。在一年的實(shí)踐中，可視化教學(xué)取得了很好的效果，使得麻醉安全性大大提高，患兒家長(zhǎng)滿(mǎn)意度明顯提升，未發(fā)生一例醫(yī)療安全糾紛或投訴，保障了接受教學(xué)和實(shí)習(xí)操作的患兒的安全。

（2）提高了操作成功率和帶教教師的帶教積極性。由于操作盲探性和患兒解剖變異等原因，即使是帶教教師操作也不能保證每次成功。以往帶教中總有帶教失敗病例，但卻僅能分析原因，不能還原操作，而采用可視化技術(shù)進(jìn)行教學(xué)可以直接看到操作失敗的原因，有利于總結(jié)和改進(jìn)，從而提高操作成功率及帶教教師的帶教熱情和積極性。

（3）提高了帶教質(zhì)量和學(xué)生的積極性。由于可視化教學(xué)技術(shù)提高了操作成功率，且使書(shū)本上抽象的體表解剖定位知識(shí)與技術(shù)具體可視且易于理解，使得學(xué)生在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)熟練地掌握了操作技巧，并得到了更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)，明顯提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而實(shí)現(xiàn)了良性循環(huán)。

[1]Willschke H，Marhofer P，Johnston S，et al． Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks in children [J]．British Journal of Anaesthesia，2005，95（2）：226-230．

[2]Willschke H，Marhofer P，Johnston S，et al． Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia a new approach to an old technique[J]． Anesthesia &Analgesia，2006，97（2）：244-249．

[3]舒仕瑜．小兒麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)重視的風(fēng)險(xiǎn)防范[J]． 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（16）：153-154．

[4]馮藝．麻醉學(xué)教學(xué)方法改革的研究與實(shí)踐[J]． 醫(yī)學(xué)教育，2005，2（1）：29-31．