新農(nóng)合與醫(yī)療救助銜接補(bǔ)償方案測算:以眉縣為例*

◆高建民 盧 麗 張小龍 施超 馬思維

責(zé)任編輯:姚 濤

目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助制度基本上是割裂運(yùn)行的，這種情況帶來了行政成本增加、衛(wèi)生資源浪費(fèi)、疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重等諸多問題，給農(nóng)民尤其是農(nóng)村貧困群體利用衛(wèi)生資源帶來不便。實踐證明，要解決這個問題，最根本的辦法就是實現(xiàn)新農(nóng)合制度與醫(yī)療救助制度的有效銜接。本研究借鑒新農(nóng)合方案測算方法和其它社會保障測算方法，利用中國農(nóng)村健康保險試驗項目研究組的醫(yī)藥費(fèi)用測算方法，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險籌集基金與醫(yī)療救助基金放在一起，采取“二次補(bǔ)償”和“一站式補(bǔ)償”兩種補(bǔ)償模式，測算出新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度銜接后不同的補(bǔ)償方案，為完善兩種制度銜接后的補(bǔ)償方案，減少管理環(huán)節(jié)、降低成本、提高效率、方便農(nóng)民就醫(yī)、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性、減輕貧困人群的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解“因病致貧、因病返貧”等提供科學(xué)依據(jù)［1］。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2009年在陜西省眉縣橫渠、金渠、湯峪、齊、首善和迎賓6 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展的家庭入戶調(diào)查，并對民政局、財政局、衛(wèi)生局等相關(guān)人員進(jìn)行訪談。調(diào)查戶數(shù)934戶，其中被列為當(dāng)?shù)匚灞艋虻捅舻?89 戶，一般居民戶745 戶。收集到的樣本人數(shù)為3 199 人。采用的調(diào)查問卷是在2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭調(diào)查問卷的基礎(chǔ)上修改而成。

1.2 研究方法

1.2.1 總基金的測算 2013年用于新農(nóng)合和醫(yī)療救助的總基金=2013年新農(nóng)合籌集基金+2013年醫(yī)療救助籌集基金(公式1)。總基金=門診補(bǔ)償+住院補(bǔ)償+預(yù)留風(fēng)險金+管理費(fèi)(公式2)。本研究設(shè)計的補(bǔ)償方案，重點是對住院人群的救助，從總基金中提取10%的預(yù)留風(fēng)險金和管理費(fèi)。

1.2.2 增長系數(shù)和保險因子(1)增長系數(shù)。采用比值法計算增長系數(shù)，把20%作為補(bǔ)償比的有效起點;對不同平滑系數(shù)下取得的平滑值進(jìn)行誤差分析，選擇誤差最小的α 值。根據(jù)公式:平滑值的平均絕對誤差0.3 時最小為0.040 055。選取α=0.3 作為權(quán)重系數(shù)，計算出2012年增長系數(shù)=0.3×1.092+(1-0.3)×1.071=1.077(公式3)。

增長系數(shù)=2010年增長系數(shù)×2011年增長系數(shù)×2012年增長系數(shù)=1.087×1.071×1.077=1.254 0

(2)保險因子。由于保險因子的測算比較復(fù)雜，所以本研究采用中國農(nóng)村健康保險試驗項目研究組在眉山、簡陽的測算結(jié)果進(jìn)行分析［2］。測算出各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險因子與補(bǔ)償比的回歸方程，并設(shè)置合理的起付線、封頂線。

鄉(xiāng)級住院:F(R)=1+1.19×(R-0.2)R∈(0.2，0.7)

縣級住院:F(R)=1+1.10×(R-0.2)R∈(0.2，0.6)，(R 為醫(yī)藥費(fèi)用的報銷比例)(公式4)。

1.2.3 測算住院費(fèi)用的補(bǔ)償基金 后一年住院費(fèi)用補(bǔ)償費(fèi)用=今年鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用×［1+1.19×(鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比-0.2)］×鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比+今年縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用×［1+1.10×(縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比-0.2)］×縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比(公式5)。

式中:1+1.19×(鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比-0.2)為鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險因子，1+1.10×(縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比-0.2)為縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險因子。

1.2.4 測算方案 本研究對基線調(diào)查的3 199 人設(shè)計新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與醫(yī)療救助銜接的補(bǔ)償方案。

方案一:對住院患者由新農(nóng)合基金進(jìn)行補(bǔ)償后，對救助人群由醫(yī)療救助基金進(jìn)行“二次補(bǔ)償”。其中五保戶全額補(bǔ)償，低保戶和貧困戶實施不同補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。利用公式4和公式5，2013年用于住院補(bǔ)償?shù)目偦馂?{∑Y1×［1+1.19×(R1-0.2)×R1］+∑Y2×［1+1.10×(R2-0.2)×R2］+∑Y3×［1+1.19×(R3-0.2)×R3］+∑Y4×［1+1.10×(R4-0.2)×R4］+∑Y5×［1+1.19×(R5-0.2)×R5］+∑Y6×［1+1.10×(R6-0.2)×R6}×1.2540］(公式6)。

式中:Y1、Y2 分別為鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用，Y3、Y4 分別為低保戶新農(nóng)合補(bǔ)償后鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用，Y5、Y6 分別為貧困戶新農(nóng)合補(bǔ)償后鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用，R1、R2 分別為新農(nóng)合鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比，R3、R4 分別為低保戶醫(yī)療救助鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比，R5、R6 為貧困戶醫(yī)療救助鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比。

方案二:實施“一站式”補(bǔ)償。在住院報銷時，對新農(nóng)合患者和醫(yī)療救助患者實施不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。救助人群中五保戶全額補(bǔ)償，低保戶和貧困戶實施不同補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

利用公式4 和公式5，2013年用于住院補(bǔ)償?shù)目偦馂?

{∑Y1×［1+1.19×(R1-0.2)×R1］+∑Y2×［1+1.10×(R2-0.2)×R2］+∑Y3×［1+1.19×(R3-0.2)×R3］+∑Y4×［1+1.10×(R4-0.2)×R4］+∑Y5×［1+1.19×(R5-0.2)×R5］+∑Y6×［1+1.10×(R6-0.2)×R6}×1.2540］(公式7)

式中:Y1、Y2 分別為新農(nóng)合患者鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用，Y3、Y4 分別為低保戶醫(yī)療救助鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用，Y5、Y6 分別為貧困戶醫(yī)療救助鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用，R1、R2 分別為新農(nóng)合鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比，R3、R4 分別為低保戶醫(yī)療救助鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比，R5、R6 分別為貧困戶醫(yī)療救助鄉(xiāng)級、縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比。

2 結(jié)果

2.1 總基金測算

根據(jù)眉縣民政局?jǐn)?shù)據(jù)，2010年醫(yī)療救助871 人，救助資金總額591.521 7萬元;2011年醫(yī)療救助1 607 人，救助資金總額526.442 6萬元，可以估算出人均醫(yī)療救助費(fèi)用為4 512 元。2009年基線調(diào)查人口中，醫(yī)療救助對象109 人。樣本人數(shù)為3 199 人，測算2013年籌資標(biāo)準(zhǔn)為300 元/人，測算出2013年用于新農(nóng)合和醫(yī)療救助的總基金=3 199×300+4 512×109=1 451 508 元。

根據(jù)公式2，可以測算出用于住院補(bǔ)償?shù)幕?1 451 508-64 363-145 150.8=1 241 994.2 元。

測算出住院補(bǔ)償所需費(fèi)用后，若略小于可用住院籌集資金，則表明預(yù)設(shè)的救助比例適當(dāng);若大于可用住院籌集的資金，則表明出現(xiàn)超支風(fēng)險，可適當(dāng)降低封頂線或調(diào)低預(yù)設(shè)比例［3］。

2.2 補(bǔ)償方案設(shè)計

根據(jù)現(xiàn)行救助政策規(guī)定，把農(nóng)村五保戶、特困戶以及農(nóng)村貧困線以下的困難群體作為農(nóng)村醫(yī)療救助的主要對象，設(shè)定起付線、封頂線。測算的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與醫(yī)療救助銜接的補(bǔ)償方案為:將貧困線(1 925.41 元)以下居民確定為醫(yī)療救助對象;鄉(xiāng)、縣兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為180元和400 元，封頂線設(shè)為5萬元。采取“二次補(bǔ)償”和“一站式補(bǔ)償”兩種不同補(bǔ)償模式和不同補(bǔ)償比，測算出兩種補(bǔ)償方案的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1 方案一測算結(jié)果 由公式6 可得出表1 的測算值。醫(yī)療救助對象產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，先由新農(nóng)合基金進(jìn)行補(bǔ)償，鄉(xiāng)級、縣級及以上住院補(bǔ)償比分別為75% 和50%。對低保戶和貧困戶實施不同補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，低保戶鄉(xiāng)級、縣級及上補(bǔ)償比分別為80% 和55%，高于貧困戶的補(bǔ)償比例(75% 和50%)，基金結(jié)余率為0.24%，基金收支平衡，實現(xiàn)了基金的最大效用。

2.2.2 方案二測算結(jié)果 由公式7 可得出表2 的測算值。新農(nóng)合和醫(yī)療救助患者在產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時，新農(nóng)合鄉(xiāng)級、縣級及以上住院補(bǔ)償比分別為7 0% 和5 0%。醫(yī)療救助對低保戶和貧困戶實施不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，低保戶鄉(xiāng)級、縣級及以上補(bǔ)償比例分別為 80% 和55%，貧困戶鄉(xiāng)級和縣級及以上補(bǔ)償比例為75% 和50%，基金結(jié)余率為0.48%，基金收支平衡。

3 討論

本研究將貧困線(1 925.41元)以下居民確定為醫(yī)療救助對象，主要包括低收入家庭重病患者、因遭遇重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)困難的人員。鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線180 元，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線400 元，封頂線為5萬元。采取“二次補(bǔ)償”和“一站式補(bǔ)償”兩種不同補(bǔ)償模式和不同補(bǔ)償比，測算出兩種不同補(bǔ)償方案的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對補(bǔ)償方案的選擇從政策、方案制定、服務(wù)層面做如下分析。

表1 不同補(bǔ)償比下測算值和結(jié)余情況

表2 不同補(bǔ)償比下測算值和結(jié)余情況

3.1 政策層面

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度是在《中共中央 國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中一同提出的，兩者是一對長期共存、相輔相成的制度［4］，但兩者管理主體不同，分別隸屬于民政部門和衛(wèi)生部門，各部門管理意識及看待問題的角度不同。兩種制度銜接要加強(qiáng)衛(wèi)生部門、民政部門、社會保障部門和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通交流，需要強(qiáng)化政府在部門合作間的參與度，消除利益隔閡，促進(jìn)制度的可持續(xù)發(fā)展。目前，對于醫(yī)療救助資金的管理采取由民政部門管理、民政和醫(yī)保部門共同管理和成立新的機(jī)構(gòu)管理等管理方式。一般來說，新農(nóng)合與醫(yī)療救助結(jié)合的運(yùn)行成本要低于兩者單獨運(yùn)行的成本之和。所以，基金統(tǒng)一由一個部門來管理，可以提高資金使用效率，降低管理成本。

3.2 方案制定層面

新農(nóng)合對參合貧困群體的醫(yī)療補(bǔ)償是第一次補(bǔ)償。對于貧困人群來說，新農(nóng)合依然存在自付線偏高、補(bǔ)償比較低的問題。所以醫(yī)療救助還需對一些貧困群體進(jìn)行二次補(bǔ)償，其補(bǔ)償比例可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況而定。

一站式醫(yī)療救助模式，統(tǒng)一組織開發(fā)醫(yī)療救助結(jié)算系統(tǒng)，在一個系統(tǒng)平臺上實現(xiàn)身份確認(rèn)，系統(tǒng)將醫(yī)療費(fèi)用自動生成基本醫(yī)療保險報銷金額、民政救濟(jì)金額及救助對象自付金額三部分，形成資源共享的“一站式補(bǔ)償”服務(wù)平臺。兩種補(bǔ)償方案的比較見表3。

“一站式補(bǔ)償”的優(yōu)勢在于，即時結(jié)算的報銷方式使救助對象在入院時無需墊付任何醫(yī)療費(fèi)用，只要憑救助證即可入院，出院時只需支付自付費(fèi)用，縮短了救助周期，提高了醫(yī)療救助的時效性，減輕了貧困人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但其實施也有困難，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺少專業(yè)人才及開展即時結(jié)算所需的信息系統(tǒng)經(jīng)費(fèi)等，影響了即時結(jié)算向鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級延伸和“一站式補(bǔ)償”結(jié)算信息系統(tǒng)管理建設(shè)進(jìn)程。實現(xiàn)即時結(jié)算后，有時無法有效防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)救助對象過度醫(yī)療，給救助資金安全性帶來風(fēng)險。

表3 不同補(bǔ)償比下測算值和結(jié)余情況

二次補(bǔ)償?shù)娜秉c在于救助對象需要在不同報銷機(jī)構(gòu)之間奔波，手續(xù)繁瑣，獲得救助時限較長。在某些事后補(bǔ)助的地區(qū)，有的甚至一個季度或半年才能報銷1 次，嚴(yán)重影響了救助對象利用醫(yī)療服務(wù)的可及性。

3.3 服務(wù)層面

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與醫(yī)療救助銜接的救助模式按報銷方式來劃分，可以分為事前、事中和事后救助3 種模式。“事前救助”為救助對象提供了一種理想的報銷模式。救助對象在定點服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，只需刷卡，當(dāng)場就可以按照政策即時給予救助金，不需要事后到民政部門申請救助。這保證了救助對象充分享受醫(yī)療服務(wù)，也有利于衛(wèi)生部門和民政部門對供方行為進(jìn)行控制，大大降低了衛(wèi)生管理成本。但這種模式需要在資金管理、供方監(jiān)管、信息管理等多方面緊密銜接。醫(yī)療救助制度可以利用新農(nóng)合、醫(yī)療保險成熟的信息平臺，實現(xiàn)信息共享，在新農(nóng)合信息系統(tǒng)中增加民政部門醫(yī)療救助、醫(yī)療救助資金報銷模塊，實現(xiàn)對救助對象的實時結(jié)報，從而解決救助對象在實行醫(yī)療結(jié)算時手續(xù)繁瑣、工作效率低、結(jié)報不及時等諸多問題。

綜上，新農(nóng)合與醫(yī)療救助銜接補(bǔ)償方案的選擇有很多需要考慮的因素，各地實施時應(yīng)結(jié)合本地區(qū)特征做出合理選擇。

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