2010 ～2013 年重癥監護病房病原菌分布及耐藥性分析

劉 華，鮮煌婷

(1．四川省醫學科學院·四川省人民醫院感染控制科、檢驗科，四川 成都610072;2．成都中醫藥大學醫學技術學院，四川 成都610072)

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的的廣泛使用，特別是抗菌藥物的不合理應用，臨床耐藥菌種類不斷增多，細菌耐藥形勢日趨嚴峻，多重耐藥菌也逐漸成為醫院感染的重要病原菌且易造成暴發流行，已成為國內外醫藥界備受關注的熱點問題。重癥監護病房(ICU)是醫院危重癥患者集中強化搶救、治療及監護的特殊場所，不同病種、不同手術、不同部位及不同程度感染的患者集中在ICU，使ICU 內污染細菌的復雜性增加，以及患者普遍存在自身免疫力低下、抵抗力差、易感性強、接受侵入性診療多、監護措施多、使用抗生素量大、時間長等特點，是易發生醫院感染的重要部門。因此，重點對ICU 病原菌的類型、分布及耐藥情況、流行病學變化進行動態監測和定期統計分析，對指導臨床合理使用抗生素以及有效控制院內感染具有十分重要的意義。現將四川省人民醫院2010 年1 月至2013 年12 月ICU 內病原菌分布及耐藥情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2010 年1 月至2013 年12 月四川省人民醫院急診重癥監護病房(EICU)、神外重癥監護病房(NSICU)、呼吸科重癥監護病房(RICU)、新生兒重癥監護病房(NICU)、兒科重癥監護病房(PICU)及外科重癥監護病房(SIU)6 個監護室患者的臨床標本。標本類型為住院患者的痰、血液、小便、傷口分泌物、咽拭子、腦脊液、穿刺液、大便、膿液等36018 份。

1.2 鑒定方法及藥敏試驗 使用全自動微生物分析系統(VITEK2 COMPACT)對ICU 患者各種標本中病原菌進行鑒定和藥敏試驗。抗菌藥物包括紅霉素(ERY)、青霉素(PEN)、萬古霉素(VNA)、復方新諾明(SXT)、環丙沙星(CIP)、左氧沙星(LVX)、呋喃妥因(FD)、利奈唑胺(LZ)、奎奴普叮/達福普叮(SYN)、阿米卡星(AMK)、氨曲南(AZM)、頭孢匹肟(FEP)、頭孢他啶(CAZ)、亞胺培南(IMP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、頭孢哌酮/舒巴坦(SBC)、頭孢曲松(CRO)、厄他培南(ETP)、莫西沙星(MFX)、苯唑西林(OXA)、替加環素(TGC)。抗真菌藥物有兩性霉素B(AMB)、氟康唑(FA)、伏立康唑(FLZ)、伊曲康唑(ICZ)、5-氟胞嘧啶(5-FB)。藥敏結果敏感性判斷標準是根據2010 ～2012 年美國實驗室標準化委員會(CLSI)藥敏試驗判斷折點來判斷藥敏試驗結果(耐藥、中度、敏感)。細菌鑒定和藥敏試驗耗材購自法國生物梅里埃公司。

1.3 質量控制 臨床微生物室根據ISO15189 質量和能力專用要求建立了全面的質量體系，從標本采集到細菌培養鑒定及藥敏試驗進行了全程的質量控制:質控菌株分別有陰溝腸桿菌ATCC700323、嗜麥芽窄食單胞菌ATCC17666、熱帶念珠菌ATCCBAA-750、鉛黃腸球菌ATCC700327、大腸埃希氏菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC29213 及糞腸球菌ATCC29212。

1.4 統計及數據分析 采用WHONET 5．6 軟件對臨床首次分離株及藥敏試驗結果等數據進行統計分析(細菌耐藥性統計剔除了重復株)。

2 結果

2.1 送檢標本類型及構成比 ICU 送檢標本最多為痰液標本，其次是血液、傷口分泌物等。送檢標本主要類型及構成比見表1。

表1 送檢標本主要類型及構成比

2.2 病原菌分布情況 痰液中檢出率較高的是肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌;血液中檢出率較高的是表皮葡萄球菌和大腸埃希菌;尿液中主要檢出屎腸球菌和大腸埃希菌。病原菌在各種類型標本中分布情況見表2。

表2 病原菌在各種類型標本中分布情況

36018 份標本中檢出病原菌共11454 株，檢出率為31．8%，其中革蘭陰性桿菌占65．4%，革蘭陽性球菌占23．6%，真菌占8%，其他病原菌占3%。革蘭陰性桿菌檢出率前五位分別是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)菌株陽性率分別為54．2% 和35．9%，鮑曼不動桿菌中對碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)占89．1%;銅綠假單胞菌中多重耐藥銅綠假單胞菌(CRPA)占31．1%;革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主(806 株，60%)，其次為表皮葡萄球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌、溶血葡萄球菌，詳見表3。急診ICU、外科ICU、呼吸科ICU 送檢標本中檢出率最高的是鮑曼不動桿菌，其次是銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌;兒科ICU(PICU)和新生兒ICU(NICU)主要以金黃色葡萄球菌為主，神外ICU主要以肺炎克雷伯菌為主。病原菌在6 個ICU 病房分布情況見表4。

表3 2010 ～2013 年主要病原菌分布排序

表4 ICU 病房病原菌前5 位分布排序

2.3 多重耐藥菌分布情況 檢出多重耐藥菌株 2757 株，分布情況見表5。

表5 多重耐藥菌分布情況

2.4 革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感性(不計重復菌株) 革蘭陰性桿菌(鮑曼不動桿菌除外)對亞胺培南、舒巴坦和阿米卡星均高度敏感，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率均高于85%，而鮑曼不動桿菌對常用抗生素都比較耐藥，詳見表6。

2.5 革蘭陽性球菌對抗菌藥物敏感性 革蘭陽性球菌對利奈唑胺、奎奴普叮/達福普叮、萬古霉素和替加環素高度敏感，敏感率在87% ～100%，見表7。

2.6 念珠菌對抗真菌藥物的敏感性 白色念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌對兩性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感率在75% ～100%。此外，白色念珠菌對氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的敏感率≥80%，見表8。

表6 2010 ～2013 年革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感率 (%)

表7 2010 ～2013 年革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的敏感率 (%)

表8 2010 ～2013 年念珠菌抗真菌藥物的敏感率 (%)

3 討論

ICU 是醫院急、危重患者進行搶救的科室，ICU患者發生醫院感染的風險要比普通病房患者高5 ～10 倍，其原因是患者有嚴重基礎疾病、自身抵抗力差、住院時間長、接受大量抗菌藥物治療，極易發生多重耐藥菌感染/定植［1～4］，當患者進行各種侵入性檢查和使用呼吸機時很容易發生醫院感染。因此加強對ICU 的多重耐藥菌及細菌耐藥性的監測是非常必要的。本次研究通過查閱病歷資料和總結分析2010 ～2013 年ICU 患者感染病原菌的類型分布及其耐藥性。以了解ICU 的多重耐藥菌分布及細菌耐藥趨勢，為醫院感染預防控制和抗菌藥物合理應用提供依據。分析發現我院2010 ～2013 年6 個ICU 病房送檢的臨床標本主要以痰液為主，占標本總量的50% ～60%。而血液標本和無菌部位標本僅為11．3% ～22．9%，盡管在逐年上升(尤其是2013 年血液標本的送檢率大幅度增加)但送檢率仍明顯低于痰標本。痰液標本檢出的細菌多為定植菌，不易分離真正的病原菌，易造成臨床錯誤診療。根據衛計委《2013 年抗菌藥物臨床應用整治方案》相關要求，還需提高血液標本和無菌部位標本的送檢率，以保證檢驗結果對臨床診療的有效性。

細菌在各種標本和各ICU 病房的類型、分布情況:從表2 可知，痰液、胸腹水和傷口分泌物中鮑曼不動桿菌檢出率較高，血液中表皮葡萄球菌和大腸埃希菌檢出率較高，而尿液標本屎腸球菌和大腸埃希菌檢出率高。臨床了解病原菌在不同標本中的分布，有助于臨床經驗用藥。表3 顯示，ICU 病區的主要致病菌為鮑曼不動桿菌，四年中一直占第一位，其次為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌等，多為多重耐藥菌。2010 ～2011 年白色念珠菌檢出率較高，主要來源于痰標本。據臨床資料調查了解到多數念珠菌為定植，并不是真正的病原菌。因此痰標本培養出的念珠菌臨床需結合患者臨床癥狀和體征，確定是感染才能使用抗真菌藥物。本次研究還發現病原菌在不同ICU 病房中分布有所差異，由表4 可見，PICU、NICU)與成人ICU 病原菌類型、分布不同，成人ICU 分布以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌等為主，PICU、NICU 以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等為主。了解醫院各ICU 病房病原菌類型及分布，有利于臨床醫經驗選用抗菌藥物和醫院感染的控制工作［5］。

表5 可知，4 年ICU 檢出的多重耐藥菌主要是CRAB (51．7%)、ESBLCOL (15．1%)、MRSA(13．7%)、ESBLKPN(11．6%)、CRPA(7．3%)，以CRAB、ESBLCOL、MRSA 為主，自2011 年衛生部抗菌藥物整治活動以來，我院加強抗菌藥物臨床應用的管理，減少抗菌藥物種類和限制抗菌藥物使用量，臨床使用抗菌藥物日漸合理，所以從2012 ～2013 多數耐藥菌檢出率逐年下降，尤其是MRSA 從2011 年的74．3%下降到2013 年的20．0%，檢出率明顯下降。

藥敏試驗顯示，4 年來亞胺培南、厄他培南對大腸埃希菌等腸桿菌科細菌敏感率在90%左右，有很好的抗菌活性，但鮑曼不動桿菌亞胺培南、美洛培南和頭孢類、喹諾酮類等抗菌藥物高度耐藥(耐藥率84．2% ～100%)，這可能與臨床對這些抗生素的使用率較高和它自身耐藥性強有關。據國內外資料報道，鮑曼不動桿菌能夠產生β-內酰胺酶，而導致對β-內酰胺酶抗菌藥物產生耐藥性;能產生修飾酶對氨基糖甙類抗菌藥物產生耐藥性;還能通過位于染色體上的gyrA 和parC 的基因突變介導對環丙沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥。鮑曼不動桿菌極易經質粒結合方式獲得耐藥性，常有多種耐藥質粒共存，從而對頭孢菌素類、青霉素類和氨基糖甙類呈交叉耐藥，因此臨床多見鮑曼不動桿菌耐藥菌株［2，6～8］。肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌均對阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦比較敏感，敏感率呈逐年上升趨勢，可能與2010～2013 年臨床對這些藥物使用率下降有關。但因近幾年ICU 患者感染鮑曼不動桿菌較多，臨床使用頭孢哌酮//舒巴坦的較多，故病原菌對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率下降。表7 的藥敏數據顯示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、萬古霉素、替加環素高度敏感(敏感率達100%)，但對紅霉素、青霉素和環丙沙星比較耐藥。屎腸球菌對利奈唑胺敏感率在98% ～100%，萬古霉素敏感率88% ～98．7%，產生了不同程度的耐藥性。

由于ICU 患者抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應用，同時進行各種插管，常常從患者的痰、導管、尿中分離出白色念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌。因此，臨床增加了抗真菌藥物使用，導致真菌產生了一定耐藥。由表8 可知，白色念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B 和伏立康唑均敏感，敏感率在75%～100%。但近幾年白色念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌對伊曲康唑、氟康唑耐藥率有上升趨勢。

綜上所述，ICU 病房多重耐藥菌檢出率高、種類多且耐藥性強，患者住院時間較長，免疫力低下，易發生多重耐藥菌醫院感染，臨床治療非常棘手，所以加強ICU 病房的病原菌類型、分布及耐藥性調查分析，給臨床感染性疾病診療提供病原學和合理選用抗菌藥物提供依據，同時也給醫院感染預防控制措施制定提供科學的信息，從而有效診治感染性疾病，降低醫院感染率。

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