老年患者腹腔鏡直腸癌根治術與開腹手術的臨床效果比較

李云濤，劉雁軍，侯 康，夏 鄉，江山紅，古建輝，李世紅，任海亮，劉 展

(成都市第三人民醫院普外科，四川 成都610031)

隨著生活水平的提高，飲食結構的變化，人類壽命的延長及人口老齡化，老年人直腸癌發病率逐年升高，越來越多的老年結直腸癌患者需要外科手術［1］。腹腔鏡手術具有創傷輕微、出血量少、術后恢復較快等優點，明顯減少圍手術期創傷及并發癥。然而腹腔鏡手術是否能夠使老年患者獲益，尚存在爭議［2］。我們對直腸癌老年患者分別行開腹及腹腔鏡根治手術，并進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009 年1 月至2014 年1 月在我科診斷為直腸癌而行直腸根治術的患者74 例，年齡61 ～81 歲，均符合以下條件:直腸癌病理證實為腺癌;無腹腔廣泛轉移及遠處轉移;腫瘤直徑＜5 cm;ASAⅠ～Ⅲ級。經術前評估手術危險及難度并結合患者及家屬意愿，非隨機分為腔鏡組36 例和開腹組38 例，兩組患者的年齡、性別、腫瘤大小、Dukes分期及病理分型等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0．05)，見表1。

表1 腔鏡組和開腹組一般情況

1.2 手術方法 兩組患者手術均遵循TME 和無瘤技術的原則，氣管插管全身麻醉。開腹手術組按照《胃腸癌手術學》(第2 版)的方法行直腸癌根治性切除術［3］。腔鏡組患者取頭低足高截石位，采用五孔法手術。觀察孔位于臍上，直徑1．2 cm，置入trocar 后維持氣壓13 ～15 mmHg。術者主操作孔位于麥氏點，直徑1．5 cm(戳孔時避開腹壁下動脈)。術者副操作孔位于右腹直肌外緣臍水平線交點，直徑0．5 cm。助手主、副操作孔位于左側腹部，與術者操作孔位置對稱，直徑0．5 cm。以上戳孔位置可根據腫瘤具體部位進行微調。置入腹腔鏡常規探查腹腔，嚴格遵循無瘤操作;直視下骶前間隙中銳性分離;盆筋膜臟層完整;腫瘤遠端直腸系膜切除不得少于5 cm;保留盆腔植物神經原則，按照乙狀結腸及直腸周圍游離切除與吻合步驟順次進行規范化根治手術。

1.3 觀察項目 兩組手術分別由一組相對固定且經驗豐富的外科醫師完成。記錄切除的淋巴結個數(由指定的病理科醫師計數)、手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間及并發癥發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19．0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗;計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

腔鏡組36 例手術中，無中轉開腹，大部分患者的腸蠕動功能在48 h 內恢復，術后24 ～48 h 下床活動，5 例肺部感染，4 例切口感染、1 例吻合口漏(行橫結腸造瘺術)后治愈。腔鏡組出血量明顯少于開腹組，術后肛門排氣時間和住院時間均短于開腹組，差異有統計學意義(P＜0．05)。兩組手術時間、清除淋巴結數及術后并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0．05)，見表2。

表2 腔鏡組與開腹組手術及術后情況比較

3 討論

老年人特別是高齡患者，常常合并糖尿病、高血壓等多種慢性疾病，全身機能儲備降低，對疾病的反應及手術耐受力明顯減弱。因此，高齡直腸癌患者行開腹手術住院時間較長，術后并發癥發生率和死亡率明顯高于年輕患者［4］。有國內文獻報告老年結直腸癌手術組并發癥發生率在48．5%［5］，除了切口感染、切口裂開概率在老年患者中明顯增高外，心肺腦并發癥如肺部感染、心肌梗死、腦梗死在老年組中術后出現等并不罕見。近期，有研究證實［6］，年齡大于65 歲是術后并發癥增加的獨立危險因素，70%的術后并發癥發生在60 歲以上的老年患者。

本研究中，兩組患者在年齡，性別構成、合并疾病、ASA 評分等基線水平一致，而我們的結果也證實了老年患者中腹腔鏡直腸癌根治術是安全可行的。與開腹組相比，腔鏡組患者術后排氣時間、住院時間均顯著縮短，出血量明顯減少，表明腹腔鏡手術具有康復快、疼痛輕等優點。有研究［4］發現，老年患者進行腹腔鏡手術治療時的獲益多于年輕的對照組，而ASA 越高，這一優勢就越明顯［7］。具體表現為失血量少、切口感染率低、術后疼痛輕、止痛藥物使用少及術后住院天數縮短［8～10］。本組腹腔鏡手術的術中出血量少于開腹組，術中、術后無嚴重并發癥發生，且少于開腹組，無手術死亡病例，術中出血少，術后康復快，表明腹腔鏡直腸癌根治術是安全可行的。

對于直腸癌手術而言，除了創傷小、近期恢復快的優勢外，腫瘤的根治性、腫瘤學安全性以及術后長期療效問題始終是一個焦點問題。本研究中，與開腹手術相似，腔鏡手術亦嚴格遵守TME 原則，采取中間入路，先從中線側進入層面，游離結扎腸系膜下血管根部，然后逐步游離系膜并清掃淋巴組織，最后游離腸段。而本組資料中，腹腔鏡結直腸癌手術清掃淋巴結數目無明顯差別。這與國外研究結果相似［11］。因此，雖然腹腔鏡TME 手術技術復雜，難度較大，但隨著手術日臻成熟，團隊專業化、腹腔鏡直腸癌手術的腫瘤學安全性是可以達到的。

老年人肺順應性、通氣與換氣功能下降，動脈血氧分壓降低。肺功能的改變使得老年患者更易出現缺氧，特別是在疼痛、使用止痛藥、感染以及手術后［12］。由于腹腔鏡手術需要二氧化碳氣腹、頭低足高的特殊體位以及相對較長的時間，對心肺功能可能產生不利的影響。對于肥胖、有阻塞性疾病及肺功能異常的高齡患者，手術時間不宜過長。老年患者術前需作血氣測定及肺功能檢查。對于腫瘤超過6 cm、術野暴露困難、術中出血或有其他意外情況者，估計手術時間超過4 h 以上的，應考慮采用手助技術或是中轉開腹。傳統開腹手術患者由于切口疼痛而限制咳嗽及排痰，長時間留置胃管以及術后臥床時間長、活動少，術后出現肺部感染的病例多。腹腔鏡手術組手術創傷小，對患者心肺功能的影響輕，術后恢復快，手術并發癥減少。因此腹腔鏡結直腸手術是治療老年人結直腸腫瘤較為理想的選擇，是安全可行的，但遠期療效還需進一步觀察。

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