同步放化療治療中晚期宮頸癌的療效分析

彭秀蘭，羅良志，姚世炳，蒲 軍，張旭紅，銀 赟，李明輝

(四川省邛崍市醫療中心醫院，四川 成都611530)

宮頸癌是一種發生在子宮頸上皮的惡性腫瘤，也是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個最常見惡性腫瘤，其發病率在我國居女性生殖道惡性腫瘤第一位，發病年齡高峰為40 ～60 歲［1］。早期宮頸癌以手術及放療為主，對于不可手術的ⅡB ～ⅣA 期晚期宮頸癌患者，以鉑類藥物為基礎的同步放化療已成為目前標準治療方案［2］，本研究旨在探討紫杉醇聯合順鉑方案(TP 方案)在中晚期宮頸癌同步放療中的療效、副反應，為今后局部晚期宮頸癌的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2008 年3 月1 日至2010 年4月10 日我院收治的97 例宮頸癌患者，按隨機數字表法分成同步放化療組(48 例)及單放組(49 例)。所有病例均經宮頸活檢病理確診，同步放化療組年齡30 ～64 歲，中位年齡48 歲;單放組年齡31 ～65歲，中位年齡50 歲。入組標準:①初治病例;②宮頸活檢標本經病理證實為宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌者;③FIGO 分期ⅡB ～ⅢB 期;④治療前檢查:患者一般狀況卡式評分＞60 分;⑤患者知情同意。排除標準:①CT 檢查提示腹主動脈旁淋巴結轉移和/或病變超出盆腔;②曾有其他腫瘤病史;③宮頸癌的其他少見病理類型;④子宮切除術后;⑤既往盆腔放療史;⑥既往全身化療史。兩組患者在年齡、病理類型及臨床分型方面均無顯著差異(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 兩組均給予直線加速器6 mV 的X射線進行三維適形體外放射治療，A 點劑量為60 ～80 Gy。全盆照射，分割劑量每次2 Gy，每日一次，共20 次。組織量達40 Gy 后中間擋鉛，腔內照射(送到成都三級醫院)每次劑量為5 ～6 Gy，總劑量為30～42 Gy。同步放化療組在此基礎上予以順鉑聯合紫杉醇化療，順鉑20 ～30 mg/m2d1 ～d5，紫杉醇135 mg/m2d1，3 ～4 周為1 個周期，共進行3 個周期。記錄不良反應并及時處理，如對癥處理消化道反應，局部沖洗，抗感染治療，白細胞減少時予G-G SF 升白細胞治療。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 觀察指標及療效判定 治療病例每周行婦科檢查，觀察腫瘤退縮情況。記錄不良反應并對癥處理。治療結束后門診定期復查。觀察指標包括治療前后臨床癥狀、腫瘤消退情況、外周血液學指標(白細胞、血小板、血紅蛋白檢測)變化、血腫瘤指標的檢測。采用WHO 推薦的評價實體瘤客觀指標判定近期療效。其中完全緩解(CR):腫瘤完全消退，維持4 周以上;部分緩解(PR):腫瘤體積縮小≥50%，維持4 周以上;無效(SD):腫瘤體積縮小＜50%，維持4 周以上;進展(PD):腫瘤增大25%以上或有新病灶出現。總有效率(RR)= (CR+PR)/總例數×100%。化療的毒性標準依據WHO 急性、亞急性不良反應分級。放療損傷依據RTOG 急性放射損傷分級標準。治療結束后隨訪3 年(兩組各有3 例失訪)，評價3 年生存情況。

1.4 不良反應評價 觀察直腸、膀胱反應及全身反應等，每周記錄1 次。參照WHO 毒副反應統一標準分為0 ～4 度，所有患者在治療前、外照射結束時及全部治療結束時進行婦科檢查，每周常規進行血常規、尿常規檢查，每4 周復查肝腎功能，如白細胞數≤4 × 109/L 或中性粒細胞≤2．0 × 109/L 時給予人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)皮下注射，對于消化道等其他不良反應給予對癥處理。

1.5 統計學分析 采用SPSS 13．0 統計學軟件對數據進行處理，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床近、遠期療效比較 TP 方案同步放化療組與單純放療組治療總有效率分別為83．3%和53．0%，差異具有統計學意義(P＜0．05)。TP方案同步放化療組3 年生存率為75．6%，顯著高于單純放療組的53．7%(P＜0．05)，見表2。

表2 兩組近、遠期療效比較

2.2 兩組不良反應比較 急性期反應包括體質下降，血液學毒性和胃腸道毒性以及肝功能損害。血液學毒性為白細胞減少和中性粒細胞缺乏;胃腸道毒性主要表現為治療相關的惡心、嘔吐，腹痛及腹瀉;遲發性放療毒副反應包括放射性直腸炎、放射性膀胱炎。但兩組不良反應以骨髓抑制及消化道反應為主，TP 方案同步放化療組與單純放療組骨髓抑制發生率分別為56．2%和22．4%，消化道反應發生率分別為47．9%和20．4%，TP 方案同步放療組顯著高于單純放療組(P＜0．05)。兩組不良反應尚可耐受。白細胞低下時經皮下注射重組人粒細胞刺激因子后上升，消化道不良反應惡心、嘔吐經靜推格拉司瓊后緩解，見表4。

表4 兩組不良反應比較 ［n(%)］

3 討論

與傳統的宮頸癌放射治療相比，同步放化療可明顯改善宮頸癌患者的生存率。同步放化療的優點可能在于:①利用放療和化療產生協同作用;②不延誤治療時間;③同步治療使得腫瘤細胞對放化療交叉耐藥機會減少;④化療可以直接殺傷局部和遠處轉移的腫瘤細胞［3］。同步放化療已成為標準治療［4］，何種方案同步放化療治療中晚期宮頸癌更具有高效低毒作用是廣大腫瘤工作者研究的熱點。在眾多為改善宮頸癌預后的方法中，近年針對紫杉醇聯合順鉑同步放化療治療中晚期宮頸癌的研究較多，且效果確切，副作用可以耐受［5］。

本研究通過比較發現，紫杉醇聯合順鉑靜脈給藥同步放化療組近期療效(83．3%)明顯優于單純放療組(53%)。同步組3 周期后評價療效，患者陰道流血、排液及分泌物增多等癥狀均較前明顯減少，腹痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀較放療前明顯減輕。菜花型腫塊明顯退縮，同時觀察到紫杉醇聯合順鉑同步放化療有較多不良反應，經對癥處理后，對后續放療未產生嚴重影響。盡管與文獻報道的相近，但療效及副作用還是不滿意，為進一步研究療效及副作用，如何調整TP 方案的用藥劑量、給藥時間、給藥方式，以盡量減輕骨髓抑制、消化道毒性及晚期不良反應，尚有待進行大樣本的研究。

近期有5 個隨機臨床對照實驗結果表明，對于局部晚期宮頸癌含順鉑的同步放化療與單純放療相比，5 年生存率可以提高30% ～50%［6］。正因為此，美國國立癌癥研究所將順鉑為基礎的同步放化療方案作為局部晚期宮頸癌的標準治療。順鉑對放療有增敏作用，在放療的同時給予小劑量的順鉑進行治療，可以有效地抑制放療間期腫瘤細胞致死性損傷的恢復［7］。順鉑類藥物可以激化腫瘤細胞內的自由基團［8］，還可抑制放射性損傷后腫瘤細胞的自我修復，進而提高臨床療效。紫杉醇通過抑制微管解聚，終止腫瘤細胞有絲分裂，促使腫瘤細胞死亡，還可激活巨細胞產生免疫調節活性［9］。紫杉醇在具有誘導細胞凋亡的同時，還可延長細胞周期中對放療最敏感的G2/M 期，從而起到放療增敏的作用。同步放化療抑制亞致死放射修復等作用，可加速腫瘤細胞死亡，改善患者預后［10］。同時化療還可使腫瘤細胞停滯在G0、M 期等對放療敏感的時期［11］，但尚無標準劑量。

本研究通過比較發現，全劑量3 周期紫杉醇聯合順鉑同步放化療組治療能夠顯著提高宮頸癌患者的3 年總生存率(75．6%)，優于單純放療組(53．7%)。

綜上所述，筆者認為紫杉醇聯合順鉑同步放化療治療中晚期宮頸癌近期療效較確切，且相對安全、合理，患者能耐受，3 年總生存率優于單純放療組。但是，紫杉醇聯合順鉑同步化療方案不同的給藥途徑、給藥周期及劑量是否會帶來不同的有效率還不清楚，另外，由于我們觀察的樣本數少且隨訪時間較短，在總生存期上是否優于其他方案還需進一步研究。在同步放化療后是否需要進行全劑量的輔助化療有待后續多中心、大樣本及隨訪時間更長的隨機對照研究進一步證實。

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