骨科感染患者病原菌分布及耐藥性分析

張 斌，李亞梅，俞 華，龍姍姍，唐孝明，王 躍

ZHANG Bina，LI Ya-meib，YU Huac，LONG Shan-shan3，TANG Xiao-ming1，WANG Yue1

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院a．骨科，b．康復科，c．檢驗科，四川 成都610072)

感染是骨科患者最為常見的并發癥，尤其是開放性外傷帶來的感染，由于創面大更易久治不愈，嚴重者可并發骨髓炎甚至危及生命，加之近年來病原菌耐藥性日趨嚴峻，抗生素耐藥已成為全球性嚴重問題，故針對骨科感染患者病原菌特點合理應用抗菌藥物顯得尤為重要。為了解我院骨科病房內感染患者常見的病原菌分布及抗菌藥物的耐藥情況，指導針對性合理使用抗生素，避免感染經久不愈造成的耐藥性的產生，本文回顧性分析我院骨科感染患者標本的病原菌及藥敏結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月至2014 年1 月我院骨科病房感染患者標本200 份，其中分泌物103 份，穿刺液54 份，血液15 份，尿液5 份，痰液23份，標本按《全國臨床檢驗操作規程》第3 版［1］進行采集并立即送檢。

1.2 細菌鑒定與藥敏分析 病原菌的分離培養純

化亦按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，采用全自動微生物鑒定儀鑒定。藥敏試驗采用K-B 瓊脂擴散法。質控菌株分別為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603。藥敏結果判斷按CLSI(2004 年)標準［2］。

2 結果

2.1 主要病原菌分布 200 份標本中130 份(65%)培養出細菌。其中革蘭陰性桿菌80 株(占61．5%)，革蘭陽性球菌50 株(占38．5%)。分離率排名前六位的是:金黃色葡萄球菌(25 株)，大腸埃希菌(21 株)，銅綠假單胞菌(12 株)，肺炎克雷伯菌(12 株)，陰溝腸桿菌(7 株)，鮑曼不動桿菌(6 株)，見表1。

表1 骨科感染排名前六位的菌株種類分布

2.2 革蘭陰性桿菌對抗生素耐藥情況 由表2 可見，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南敏感性很好，對頭孢三、四代敏感性較高，而對頭孢一代具有較高耐藥率，對其他青霉素類、喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥率都呈現較高水平，對磺胺類復方新諾明的耐藥率最高。后兩種非發酵革蘭陰性桿菌均對呋喃妥因、復方新諾明、頭孢替坦、頭孢唑啉完全耐藥，鮑曼不動桿菌普遍耐藥，銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢他啶敏感，對阿米卡星、氨曲南、環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、妥布霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星耐藥率較低。

表2 革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 (%)

2.3 革蘭陽性球菌對抗生素耐藥情況 由表3 可見，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普丁/達福普汀敏感性最高(100%)，對青霉素和復方新諾明的耐藥率≥95%，對苯唑西林、喹諾酮類、利福平的敏感性≥80%;對紅霉素、克林霉素、四環素和慶大霉素也表現較高的耐藥性。

表3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 (%)

3 討論

20 世紀60 年代至今，臨床感染的病原菌菌種不斷發生變化，骨科感染的菌種最開始以革蘭陽性菌為主，即金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌，但是逐漸被革蘭陰性菌，即大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等所取代［3～5］。90 年代以后，革蘭陰性菌感染有繼續上升的趨勢［6］，且菌種越來越繁多。細菌耐藥是抗菌藥物治療遇到的最大障礙，細菌耐藥的機制也呈現多樣和復雜的特點，耐藥的原因之一即是抗菌藥物的廣泛應用和濫用［7］。因此，更不能忽視臨床上致病病原菌菌種的變異，只有認清這些變化，才能更好地開展臨床抗感染治療，防止耐藥菌株的產生。

本研究顯示200 份標本中共130 份培養出陽性細菌，引起感染的病原體種類較多。其中革蘭陰性菌是感染的主要病原菌(占61．5%)，所有細菌中以金黃色葡萄球菌檢出率最高，革蘭陰性菌中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌檢出率最高，與相關文獻報道基本一致［8，9］。三代頭孢菌素類、喹諾酮類、碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物在骨科的廣泛使用，使骨科患者的感染特點越來越復雜，原來不致病或致病性較弱的革蘭陰性菌，如克雷伯桿菌、腸桿菌等，因對抗菌藥物耐藥而逐漸成為主要的致病菌，致使革蘭陰性菌感染率增高。

本研究分離的革蘭陰性菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對青霉素類、喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率較高，對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南及頭孢三、四代敏感性很好。對非發酵革蘭氏陰性桿菌，鮑曼不動桿菌對抗菌藥物普遍耐藥，應對其足夠重視。銅綠假單胞菌尚對亞胺培南和頭孢三、四代敏感性好。亞胺培南雖然是目前抗革蘭陰性菌較為有效的藥物，但為了避免其耐藥情況加重，應合理使用該藥才是關鍵。本結果發現銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率達16．7%，這可能是由于碳青酶烯類在臨床上廣泛及過度使用，導致銅綠假單胞菌對碳青酶烯類的通道蛋白外膜蛋白丟失，從而引起耐藥菌株的出現［10］。對于革蘭陰性菌感染，應盡早采集標本進行致病菌培養，盡量避免憑經驗用藥，以免造成耐藥菌株增加甚至感染復雜頑固。

本研究分離的金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌中檢出率最高，對青霉素、紅霉素等抗菌藥物都有較強的耐藥性，但是對萬古霉素、利奈唑胺等敏感率高。因此對于懷疑金黃色葡萄球菌感染的患者，經驗用藥不宜應用青霉素，如果情況嚴重，可考慮用敏感性較高的萬古霉素進行治療。但萬古霉素因對腎臟具有一定的毒副作用及價格昂貴等，導致臨床使用受到一定的限制。

骨科住院患者感染發生率較高。骨科無菌手術術后感染的危險因素主要有:老齡、肥胖、并發糖尿病、手術時間長、住院時間長、使用抗菌藥物頻次高、護理人員經驗不足、病房環境差等［11］。尤其對于創傷患者，病情急、病情重、須急診手術，污染的傷口未得到及時清創，往往院前處理不當，手術時間長，導致術后切口感染率增加［12］。為有效控制骨科感染，除了抗生素的合理使用，徹底清創及引流是控制感染的關鍵，并應重視控制增加術后感染的因素，同時加強器械滅菌及無菌操作。使用抗生素時，在經驗用藥的基礎上，應重視病原學檢查，盡早采集標本進行致病菌培養及鑒定，嚴格按照藥敏結果及時調整用藥方案，避免新耐藥菌株的產生，并動態觀察細菌分布及耐藥率的變遷，為臨床提供及時、準確的流行病學資料，對控制抗生素合理使用、預防院內感染有重要的意義。

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