論PDCA在醫院評審中的運用

眭春芳

鎮江市丹徒區人民醫院院辦公室，江蘇鎮江 202028

PDCA 作為醫院評審工作中普遍應用的原理，在推進醫院質量管理、實現醫療質量和安全方面具有重要作用，深入研究PDCA 循環中的各項計劃，加強執行力度，完善相應的監督機制，落實切實可行的行動，對于醫院的等級評審工作有極大的幫助，同時能提升醫院管理的成效。

1 PDCA 的內涵

PDCA 循環又被稱為質量環，它是管理學中的一個比較通用的模型，它是指在對某一事物進行全面質量管理時，所應該遵循的科學程序，是質量計劃的制定、組織、實現的全過程，按照PDCA循環，不停地進行循環運轉。PDCA 循環將其運用到質量管理工作中，更是能夠收獲很大的成效[1]。

2 PDCA 與醫院評審

PDCA 由四個英文字母組成，這四個英文字母也代表了不同的含義，P 主要是指Plan，也就是計劃的意思，它可以包括方針和目標的制定，以及相關的活動計劃等。D 主要是指Do，即執行的意思，也就是在質量循環中，進行具體運作的方式，以及計劃的內容等。C 即Check，檢查的含義是指對實施過程的結果進行考評，分清哪些是對的，哪些是錯的，然后找出問題的關鍵。最后A 即Action，是指對問題進行相應的處理，對成功的經驗予以重視，對失敗的經驗予以總結，然后將未能夠完成的問題，放到下一個PDCA 循環之中，簡而言之就是每級工作中都存在一個PDCA 循環[2]，各級循環環環相扣，將問題一層一層的解決，進而形成一個良性的過程。

醫院評審圍繞五個關鍵詞：質量、安全、服務、管理、績效。由于醫院管理的核心是質量管理，比如醫護質量、服務質量、患者安全等，將PDCA 循環應用到醫院的質量管理中，有利于醫院開展質量持續改進的評審工作，使醫院管理者更加重視與患者、職工的交流和溝通，重視來自第三方的社會評價，增強了職工的服務意識，有利于提高醫院的管理質量，使醫院的評審工作順利展開。

3 PDCA 在醫院評審中的使用標準

根據原衛生部（2012年版）的二級綜合醫院評審標準實施細則規定，評審采用A、B、C、D、E 五檔表達方式，其中二級甲等的綜合判定必須達到以下要求：C 級必須≥90%，B 級必須≥60%，對于A 級的要求更加嚴格，要≥20%[3-4]。在醫院的相關管理和實踐過程中，要根據評審的標準，不斷改進自身的管理機制，健全管理制度，將評審的核心思想貫穿在醫院評審的始終。

PDCA 的運用也是醫院質量體系持續改進的需要，由于醫院的質量持續改進管理組織，一般是由醫院的質量與與安全管理委員會和各相關質量委員會組成，科室的質量管理小組是其中最基本的單元，而在進行質量管理時活動時，就包含了PDCA 的四個階段，而且持續不斷地進行循環，在一定程度上滿足了質量管理體系不斷改進的需要。

在新一輪（2012 版）的醫院評審工作中，根據PDCA 循環原理首次引入追蹤方法學，改變了傳統的醫院評審模式，比如單一的匯報模式、資料審核、現場查看等傳統方法，缺陷是不能在評審期內準確判斷醫院提供資料的真實性和有效性。追蹤方法學是通過跟蹤病人就醫過程或醫院某一系統運行軌跡，感受醫院服務品質，評價醫院管理系統是否健全、配套、周密以及執行力，來考核醫院整體服務能力的評價方法。其核心是以“以病人為中心”，強調患者安全和醫療質量的持續改進。通過個案追蹤、流程追蹤等一系列過程，對醫院管理中的質量體系進行評估，進而判定醫院的質量管理體系是否合格，是否遵循PDCA 循環，是否能夠持續改進。具體的評審標準結果見下表1 所示。

表1 PDCA 評審標準

4 PDCA 在醫院評審中的實例運用

根據新一輪的評審特點，將PDCA 循環引入到醫院的評審理念和方法之中，以期能夠實現醫院的全面質量改進。為深刻領會PDCA 的循環特點以及具體內容，加強對持續質量改進的認識，本文從我院在進行PDCA 進行二級乙等評審項目中，以提高不良事件上報率的質量持續改進為例，進行簡單的闡述。

表2 2013年各職能科室不良事件匯總

表3 2013年不良事件發生類別情況匯總

4.1 項目背景

為更好的實現患者安全目標，提高醫療服務質量，降低醫院醫療事故的發生，現將我院2013年全年各職能科室上報的不良事件進行統計分析、提出整改建議。

4.1.1 統計結果 見表2、表3。

4.1.2 統計分析 在2013年全年中，醫院不良事件共報告203例，護理部上報63例，醫教科62例各占31%；其次是藥劑科29例，占14%;總務科、感管科各19例,各占9%;設備科11例,占5%。在報告的不良事件中主要為ADR65例占比32%、壓瘡47例占比23%、輸液反應26例占比13%、其他類24例占比12%，非計劃再次手術、壓瘡、針刺傷等占比較少，通過統計，各科針對主要不良事件，做了相應的質量管理，使主要不良事件的發生率在逐月下降，提高了患者就醫的滿意度。

4.2 PDCA 循環過程

首先要在醫院各科室內部成立相應的質量控制小組，然后對產生不良事件的原因進行一系列的調查分析，目的是為了減少不良事件的發生，提高醫院的質量管理[5]。其次，要成立醫院質量控制辦公室，制定不良事件控制計劃、不良事件管理制度等，其中包括現場調研、流程制定以及流程的具體實施等，加強對不良事件的監督和控制。最后組織相關的人員對出現的不良事件進行仔細查找造成錯誤的原因，并對造成不良事件的原因進行分析和總結。

4.3 改進措施

首先，各職能科室要做好不良事件報告管理工作，加強針對不良事件管理的培訓，采取多種方式鼓勵醫務人員上報，有漏報及時整改。其次，各相關職能科室應每月15 號前將不良事件及時上報牽頭部門匯總，每月匯總后及時上報醫院質量與安全委員會。最后，醫院各相關科室加大對醫院醫療質量安全及環境隱患的排查，對報告的不良事件及時作出原因分析，并進行追蹤督查整改，避免或減少類似事件再次發生[6-7]。此外，根據PDCA 循環，還可以采取進一步的措施，制定下一步的整改計劃，將實施過程運用PDCA 循環繼續進行質量管理，從而提高醫院質量管理的持續改進，促進醫院評審工作的順利開展。

5 總結

將PDCA 循環應用到醫院的等級評審過程中，對于提高醫院的質量管理具有重要意義，本文從PDCA 的內涵著手，分析了PDCA 和醫院評審的關系，進而探討了PDCA 在醫院評審中的作用，最后通過實例分析，證實了PDCA 在醫院評審中的重要作用。啟發我院在進行等級評審工作時，要加強對PDCA 循環的重視，全面推動醫院的和諧、可持續發展。

[1]夏磊,丁晶宏,張欣，等.以醫院評審為契機構建基于PDCA 循環的醫院質量管理體系[J].中國衛生質量管理,2013,20(5):35-37.

[2]戴燕紅.醫院評審中PDCA 管理工具的應用[J].中國病案,2013,14(9):25-27.

[3]王海和,柯賢柱,陳先祥，等.三級醫院評審準備中如何運用PDCA[J].中國衛生質量管理,2013,20(2):45-46.

[4]俞榮強,沈瀾,闕挺，等.PDCA 循環在二級甲等醫院等級醫院評審準備中的應用[J].醫藥前沿,2013(30):84-85.

[5]楊蓮惠.PDCA 在等級醫院評審中的作用[J].醫藥前沿,2014(2):111-112.

[6]李斌,丁碧嵐,石祥宇，等.PDCA 循環在等級醫院評審中的應用[J].江蘇衛生事業管理,2012,23(6):30-31.

[7]張會.PDCA 循環在等級醫院評審中的應用及體會[J].中國保健營養（中旬刊）,2013(12):716-717.