經臍單孔腹腔鏡膽囊切除臨床應用

朱 峰

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院普外科，河南南陽 473058

微創外科技術最大程度減少手術創傷和實現術后美容效果已經成為現代外科醫師的追求理想[1]。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術具有隱藏腹部瘢痕、避免經胃、陰道或直腸的感染問題、術后疼痛輕微等特點，并能有效促進術后康復，因此，經臍單孔腹腔鏡外科成為現階段發展最快的經自然孔道內鏡外科技術[2]。我院選取2012年6月—2013年6月份收治行膽囊切除術患者120例，以探討經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用效果，獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2012年6月—2013年6月份收治行膽囊切除術患者120例，分為治療組和對照組各60例。治療組中，男性38例，女性22例，年齡23～76 歲，平均年齡為(34.52±6.35)歲，其中膽囊息肉13例，結石性膽囊炎47例；對照組中，男性36例，女性24例，年齡22～75 歲，平均年齡為(33.15±6.42)歲，其中膽囊息肉16例，結石性膽囊炎44例。所有患者選擇手術治療方法均采用自愿原則，排除排除肝外膽管結石、急性胰腺炎以及嚴重心肺功能不全等情況，兩組患者性別、年齡以及病型均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均完善各項檢查項目，術前禁止飲食，術中均不留置胃管，老年患者給予留置尿道管。所有患者術前均進行全身麻醉。

治療組行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術：手術可采取兩種方法建立手術操作通道和維持氣腹：①選取一段“T”狀管經患者臍部切口處置入腹腔，用手套指部頂端切開臍部置入穿刺套管，并嚴密固定切口，避免漏氣現象。②在患者臍部下緣切開15 mm 的弧形切口，戴好無菌手套將15 mm 的穿刺套管置入腹腔內，將其它穿刺套管及醫療器械行第一種方法進行放置。手中采取5 mm 腹腔鏡及直彎醫療器械，使用電凝鉤切開膽囊膜前后層，剖開膽囊三角使膽囊動脈和膽囊管處于充分游離的狀態，然后采用Hemolok 夾將膽囊切斷并取出膽囊，并將患者臍部切口縫合。

對照組行常規腹腔鏡膽囊切除術：采用四孔法放置腹腔鏡和操作器械，腹腔鏡下先常規檢查肝、胰等異常情況，再剖開膽囊三角，準確定位膽囊管和膽囊動脈，采用Hemolok 夾將膽囊切斷并取出膽囊，膽囊的取出要運用順逆結合法自患者體內劍突下孔取出。將患者手術創面進行徹底止血，腹腔內均不放置引流管。取出腹腔鏡后放氣腹，縫合患者臍部手術切口。

觀察兩組患者術中出血量、手術時間、術后3 d 肝功能評分、術后3 d 止痛藥應用頻率、住院時間、術后1 個月慢性疼痛以及并發癥等情況。

1.3 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 12.0 進行處理，計量單位采用均數()標準差表示，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當數據差異P＜0.05 時，說明統計學有意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術臨床療效比較

治療組比對照組手術時間和住院時間短、手術出血量少、以及術后3 d 應用止痛藥頻率小，兩組數據差異均有統計學意義(P＜0.05)；而兩組在術后3 d 肝功能評分以及術后1 個月慢性疼痛評分無明顯統計學意義（P＞0.05)，并且治療組患者術后傷口愈合較好，瘢痕隱蔽不易發現。見下表1 所示。

表1 兩組患者手術臨床療效比較

2.2 兩組患者并發癥情況比較

兩組患者術后均未出現無膽道損傷、感染、大量出血、膽漏以及胃腸道臟器損傷等并發癥，說明經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術安全可靠、副作用小，具有顯著的臨床療效。

3 結語

腹腔鏡技術的發展使臨床上很多手術實現微創，減少術后的并發癥，顯著提高手術患者的生活質量，而隨著腹腔鏡技術和相關醫療器械設備的不斷創新研發，很多醫學者不僅要順利完成微創腹部手術，更追求腹壁瘢痕最大程度的減少，實現腹壁“無瘢痕”的美容效果。2002年，印度的Rao 報道第1例腹腔手術，并成功試驗經口腔闌尾切除術的動物實驗[3]。2004年，美國的Kalloo首先提出經自然腔道手術的概念，此后很多醫學者深入研究有關腹腔鏡手術的臨床實驗[4]。對于膽囊切除術來說，從傳統的腹腔鏡手術發展到經臍單孔腹腔鏡手術，實現從經典4 孔法到微型腹腔鏡手術、3 孔法、2 孔法直至單孔腹腔鏡手術的轉變。然而經臍單孔技術難度較大，并對醫療器械和設備的要求都較高，在腹腔鏡的放置、空腔內臟穿刺口的安全閉合以及腹腔鏡感染的避免等方面還有待不斷改善，因此，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術尚處于實驗研究階段，未能廣泛運用于臨床。

3.1 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的優勢

1999年，Bresadola 等醫學研究者首先報道經臍截卡改良為雙通道完成經臍與肋弓下輔助操作孔的兩孔腹腔鏡膽囊切除術，術后患者疼痛評分及術后24 h 鎮痛劑的用量均低于常規腹腔鏡膽囊切除術[5]。Cuesta 等研究學者采用一根直徑為1 mm 的克氏針順利完成10例經肋弓下穿刺協助懸吊和牽引膽囊的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，患者在24h 內均能出院[6]。朱江帆等研究學者采用經臍單孔腹腔鏡手術治療6例患者的研究報道中，手術時間處于90～150 min[7]。本研究中，采用經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的治療組在手術時間（92.81±36.76）min、術中出血量（48.73±28.79）mL、術后3 d 肝功能評分(1.12±0.38)分、術后3 d 應用止痛藥頻率(0.39±0.53)次、住院時間(42.72±22.87)h 以及術后1 個月慢性疼痛(0.26±0.51) 分的評分對比中要明顯優于采用常規腹腔鏡膽囊對照組的手術時間（27.34±7.23）min、術中出血量（19.37±7.11）mL、術后3 d 肝功能評分(1.22±0.42)分、術后3d 應用止痛藥頻率(0.51±0.52)次、住院時間(65.23±14.39)h 以及術后1 個月慢性疼痛(0.28±0.52)分，兩組數據差異均有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者手術均未出現無膽道損傷、大出血、膽漏、胃腸道臟器損傷及感染等并發癥發生情況，說明經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術安全可靠，并且具有不良發應少、恢復快以及“無瘢痕”等優點、臨床療效顯著。分析其原因主要表現為以下幾方面：①經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術創傷小，并且對腹內臟器影響小，進而促進術后康復，減少住院時間，也降低患者治療費用；②經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術中使用的所有醫療器械均為醫院自行研發創造，操作器械均運用傳統的腹腔鏡器械進行改裝，未選用國外價格昂貴的專用醫療器械，降低術后治療的成本，使患者比較容易接受手術；③經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術創傷小，術后疼痛感輕微，因此，手術中鎮痛劑、能量、抗生素等藥物使用較少，從而減少患者住院時間，也節省住院費用；④經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術由于微創手術臍部切口小、創傷小，進而極大的降低手術中切口疝、切口感染等并發癥的發生率。在治療組中，患者臍部切口被臍部皺襞掩蓋，腹壁呈現“無瘢痕”現象，使手術達到明顯的美容效果，提高患者生活質量。

3.2 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的局限性

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術在通常情況下依然需要進行全麻手術，由于經臍單孔腹腔膽囊切除術需要在建立手術通中完成膽囊的剝離，然而全部醫療器械要在狹窄的通道中進行，因此，其治療具有一定的局限性，主要表現為以下幾個方面：①患者體型高大或肥胖，使手術醫療器械不能達到病灶區域。②在手術過程中，手術器械均在同一通路操作，腹腔鏡與手術器械處于平行狀態，導致手術器械使用不靈活，并且容易遮擋腹腔鏡呈現的圖像，對手術的操作產生一定的影響。③對于粘連嚴重或急性炎癥水腫的患者手術操作較為困難。④手術所有操均在一個切口中進行，容易導致感染增加。因此，完善手術技巧、加強手術操作熟練程度以及減小手術創面是經臍單孔腹腔膽囊切除術提高手術安全性的技術難點。

3.3 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術手術器械的改進

在經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的過程中，由于單孔條件下進行手術操作，使腹腔鏡和各種醫療器械大部分是平行進入腹腔，進而增加手術操作難度，因此，在經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術中使用的醫療器械可以改裝為彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀以及可彎曲的5 mm 腹腔鏡，各種醫療器械均有多個關節，能使醫療器械可以靈活轉動方向，準確觀察腹腔鏡下的視野，從而解決單孔條件下手術醫療器械置入臍部的操作難度，保障手術順利進行[8]。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術避免經腸胃或陰道穿刺關閉的技術難度，減少內臟穿刺孔漏以及腹腔污染的情況，并且具有恢復快、腹壁“無瘢痕”等優點，與傳統腹腔鏡膽囊切除術相比，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術能有效減少術后并發癥的發生，減輕術后疼痛，減少止痛藥的使用頻率，并且患者恢復快，住院時間短，促進患者早日康復。隨著醫療器械的創新研發，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的運用優勢越來越突出，具有廣闊的發展前景。

[1]韓威,張忠濤,李建設,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(附12例報告及文獻復習)[J].中國實用外科雜志,2011,11(1):967-969.

[2]張光永,胡三元,李峰.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].腹腔鏡外科雜志,2012,1(1):18-20.

[3]郭偉,張忠濤,韓威,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術120例回顧性分析[J].中國實用外科雜志,2010,4(2):304-306.

[4]趙國棟,許大彬,劉榮,等.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除臨床分析[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,1(1):113-118.

[5]Guo Wei,Zhang Zhongtao,Han Wei,et al.Transumbilical Sin-gle-Port Laparoscopic Cholecystectomy:a case report [J].ChinMed J,2012，21(23):243-244.