前列腺素E1椎管內注射治療根性坐骨神經痛的研究

陸鋒偉 李立強

上海市東南醫院骨科，上海 200000

根性坐骨神經痛起病的原因多種多樣，通常多為腰椎間盤突出造成，一般在彎腰拾物或劇烈運動下發病，從腰部向大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛是其最主要的癥狀，白天疼痛較為明顯，而夜間更甚。其發病機制尚未完全清楚，目前臨床研究發現物理、化學及免疫因素均參與其中[1]，本研究主要通過前列腺素E1的介入，給根性坐骨神經痛的保守治療提供全新的方法，并探討其發病的化學及免疫學機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2012年1月—2014年5月收治的根性坐骨神經痛患者46例，排除干性神經痛及有心功能不全等基礎疾病的患者，其中男性17例，女性29例；年齡45～78 歲，平均60.2 歲。CT 及MRI 檢查均明確存在椎管內坐骨神經卡壓現象，所有患者均有典型的坐骨神經放射性疼痛的癥狀。

1.2 分組

隨機分為A 組（前列腺素E1 治療組）和B 組（常規曲安奈德治療組）各23例，排除相關器質性疾病繼發引起，并且大多接受過口服非甾體類消炎藥物治療，康復理療及針灸、手法推拿等對癥治療，而臨床癥狀未見明顯改善，故而患者接受治療的依從性較好，治療結束后24 h、14 d 及3 個月客觀評定療效。

1.3 研究方法

研究組：患者進手術室并穿著消毒服，在治療床上俯臥位平躺，小腹部下方置一軟墊，根據解剖位置準確找到骶裂孔位置所在[2]，用酒精及碘伏消毒骶管裂孔周圍10 cm 范圍，并置洞巾于其上，先在骶裂孔處做局部淺表麻醉，再探查并穿刺進入骶管，確認回抽無血及液體后[3]將前列腺素E1* 2 mL、利多卡因1.5 mL 及生理鹽水10 mL 混合液緩慢推注進入椎管硬膜外，同時觀察患者主觀感受，治療結束后囑患者平臥休息5 min，觀察無藥物不適反應后返病區休息。治療創口保持干燥24 h，并于治療后3 d 內避免負重活動，在首次注射后5 d 左右接受第二次同樣的椎管內注射治療并結束。

對照組：采用傳統的治療配方，即曲安奈德、利多卡因及生理鹽水混合液自骶管注射治療，同樣治療次數為兩次，兩組在椎管內注射的同時均應用活血化瘀類藥物靜脈點滴。

1.4 隨訪及評定標準

相應治療結束后24 h、14 d 及3 個月分別進行三次跟蹤訪視及評分，測定患者疼痛改善程度[4]通過模擬視覺評分法（VAS），其中0 分不痛；1～3 分輕痛；4～6 分中痛；7 分以上劇痛，對應分值將其評測為優、良、差和無效，以優、良者為臨床治療有效。

1.5 統計學方法

利用統計學分析軟件SPSS 16.0 對相關數據展開統計學分析，對計數數據進行χ2檢驗。當結果滿足P＜0.05 時，二者對比具有顯著差異，且具統計學意義。

2 結果

2.1 療效

①治療后24 h 評分A 組優18例、良4例、差1例；B 組優19例、良4例；兩組的總有效率都在95%之上，統計結果差異無統計學意義（P＞0.05），②治療后14 d 評分A 組優20例、良2例、差1例；B 組優13例、良2例、差8例，研究組有效率在95%左右，而對照組下降到65%，③治療后3 個月評分A 組優21例、良1例，差1例；B 組優9例、良2例、差8例、無效4例，對照組有效率降低至48%，與研究組差距進一步擴大，后兩組數據比較差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 不良反應及處理

兩組治療期間偶有頭暈不適，休息數分鐘后癥狀均消失，應為利多卡因的副作用引發，另外A 組出現一例治療后疼痛稍有加重，但兩天后癥狀明顯改善直至消失，至第二次治療后亦未再出現過，考慮是首次注射前列腺素E1 擴張局部微小血管所造成的。

3 討論

目前研究已經表明坐骨神經的放射性疼痛系由于神經根電生理上的異常放電引發，而物理壓迫、牽拉及化學炎癥因子的刺激是造成這種電生理現象的重要原因。由于神經根無相應的鞘膜包裹及保護，因而對化學因素的刺激比周圍其它神經更加的敏感[5]，在輕度或者中度的物理壓迫后會發生神經內微靜脈淤血，阻塞毛細血管，代謝物在局部組織迅速的凝聚，以上因素互相影響且循環往復，造成臨床癥狀逐漸加重。臨床有學者做過統計，通過保守治療好轉及治愈后復查CT 及MRI，突出的髓核組織在神經根的壓迫并無實質性的改善，這恰好證明了神經根局部的循環代謝障礙是坐骨神經痛的主要病理原因[6]。

表1 研究組及對照組療效比較[n（%）]

涉及的化學炎癥因子包括免疫細胞、免疫復合物及各種細胞因子諸如IL-1、IL-6、MP、TNF、PGE2、NO 等[7]，這些物質引發免疫及炎癥反應，患者可出現相應神經支配的皮膚感覺減退、障礙或者正常肌力出現下降[8]。免疫炎性反應還可刺激神經根，神經敏感度大幅度提高，在受到中度甚至輕度牽拉時發生劇烈疼痛。可以確定椎間盤突出所產生的單純機械壓迫絕對不是坐骨神經痛的惟一病因，在其中起到至關重要作用的是免疫炎癥反應，這為臨床上預防和治療根性坐骨神經痛開辟了新的思路和途徑。

前列腺素E1 擴張小血管的原理是通過誘導血管前括約肌松弛，同時局部血液循環也能夠有效的改善，這樣才利于病變局部微循環的改善。前列腺素E1 通過強烈的擴張血管功能，并且抑制血小板凝集，維持紅細胞所具有的變形能力，穩定細胞膜成分，抑制自由基的生成等作用。臨床多年來均采用靜脈慢速推注的方法[9]，其相關的臨床報導也較多，靜脈給藥雖然對改善微循環存在一定的效果，但未達到其理想的效果，而前列腺素E1 在椎管內注射治療則尚無報導，我院骨科使用0.9%生理鹽水將其稀釋并配合利多卡因局部麻醉后進行椎管內注射，可以最大程度的將藥物定向分布到受損血管部位，前列腺素E1 臨床所應用的針劑是以脂微球為藥物載體的，由于脂微球的包裹減輕了對血管刺激所引起的疼痛副作用，并使前列腺素不易失活。另外有臨床實驗表明前列腺素E1 可降低局部組織NO[10]（一氧化氮）的含量，而NO 是導致坐骨神經痛的重要炎性因子之一[11]，更充分解釋了前列腺素E1治療根性坐骨神經痛的作用機制。

治療根性坐骨神經痛時，促使靜脈回流減輕局部水腫，控制神經根炎性改變是關鍵的一步。因而絕大部分的根性坐骨神經痛患者通過減輕神經根炎性的藥物等保守治療，其臨床癥狀是可以得到基本緩解甚至是治愈的。本研究發現，前列腺素E1 治療組和傳統對照組的24 h 有效率都高于95%，考慮是利多卡因的浸潤作用致使神經根疼痛癥狀減輕，而神經所支配的肌肉痙攣同時解除，并且生理鹽水對炎癥反應存在稀釋的作用。14 d 及3 個月后對照組的總有效率明顯下降，說明曲安奈德雖有抗炎和免疫抑制[12]作用，可暫時緩解疼痛癥狀，但是存在局限性，只能抑制部分炎性因子的生成，如前列腺素E2、白介素等，并且其依賴性較強，當停止使用曲安奈德后部分病例的癥狀出現不同程度的反跳現象，而前列腺E1 組未發現明顯的反跳現象，并且在用藥過程及后期隨訪中無明顯的藥物不良反應。

綜上所述，利用前列腺素E1 在椎管內注射這種全新的方法治療根性坐骨神經痛是安全和有效的。在本研究中，兩組患者均同時使用了活血化瘀類藥物靜脈給藥，因此單獨使用前列腺素E1是否優于曲安奈德等激素以及遠期療效如何尚需進一步的研究。

[1]戴先坤.電針治療腰椎間盤突出所致的根性坐骨神經痛十例[J].海軍醫學雜志，2014,35（2）：116.

[2]孫華堂，王文娟，李莉.滯針法治療根性坐骨神經痛112例療效觀察[J].中醫臨床研究，2012,4（21）：45-46.

[3]王云鵬.小針刀配放血療法治療腰椎間盤突出癥伴根性坐骨神經痛療效觀察[J].按摩與康復醫學，2012,3（30）：201.

[4]黃勇，葉建清，糟麗芳.針刺腰夾脊穴配合梅花針、TDP、拔罐治療根性坐骨神經痛50例臨床觀察[J].世界最新醫學信息文摘（電子版），2013,13（14）：288.

[5]常玉明，張麗，董瑾祖.非手術脊柱減壓系統SDS9800 治療腰椎間盤病變引起的根性坐骨神經痛的療效觀察[J].北京醫學，2014,36（2）：155-156.

[6]羅治平，賴成輝.埋植療法治療糖尿病根性坐骨神經痛的觀察[J].實用疼痛學雜志，2009（5）：338.

[7]李盛華,王久夏,張佳紅.腰椎間盤突出癥疼痛的免疫學理論探討[J].中國骨傷,2009,22（4）：316-318.

[8]呂燕，魏榮，宋魯成.中藥加氮酮透皮治療根性坐骨神經痛43例觀察[J].醫學檢驗與臨床，2010（2）：18-19.

[9]崔虎山.三種入路神經阻滯治療根性坐骨神經痛的療效觀察[J].中國醫藥指南，2011,9（32）：63-65.

[10]趙小波.針刺配合運動療法治療坐骨神經痛47例[J].中國民間療法，2013,21（11）：32-33.

[11]孫煦化,肖榮馳,王莉,等.前列腺素E1 對兔腰椎間盤突出癥神經根周圍組織NO 的影響[J].西部醫學,2011,23(7):1206-1207.

[12]李冰松.骶管注射治療腰椎間盤突出癥療效探討[N].中國醫藥導報,2010,7(22):249.