椎弓根螺釘內固定聯合植骨融合治療退行性腰椎滑脫臨床療效分析

李志軍

河南科技大學附屬三門峽市中心醫院骨一科，河南三門峽 472000

腰椎滑脫主要是由于椎體間的骨性連接異常而使得上位椎體于下位椎體表面部分或者全部的滑移。常發生的滑移的椎體為L3-L5 節段之間[1]。退行性腰椎滑脫占腰椎滑脫的大部分，主要見于50 歲以后的女性，滑脫的部位最多見為L4，其次為L5。Grobler等[2]認為在諸多因素中，關節突關節在退行性骨關節炎出現后，關節囊、韌帶松弛，導致脊椎間關節對抗水平剪力的能力明顯下降，是退行性脊椎滑脫的主要病理基礎。退行性脊椎滑脫一般在40歲以后發病，病人中男∶女比例為1∶5～6；西方統計數字表明黑人女性的發病率是白種人女性的3 倍。Bassewits[3]認為退行性脊椎滑脫女性發病高于男性，是由于女性腰椎退變后韌帶更加松弛，而黑人女性高于白種人女性是因為前者的腰骶角較大。目前腰椎滑脫的治療主要是復位固定聯合椎體見植骨融合，嚴重壓迫神經者可同時行神經根椎管減壓術。本文以我院2009年2月—2012年7月62例退行性腰椎滑脫患者為對象，評價椎弓根螺釘內固定聯合植骨融合治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2009年2月—2012年7月62例退行性腰椎滑脫患者的臨床資料。其中男性患者19例，女性患者43例，男、女患者的比例為1：2.26。患者的年齡介于47～73 歲之間，平均年齡為(59.8±11.4)歲。患者的病程為1～7年之間，入院接受治療時經CT 和MRI 檢查給予確診。其中滑脫在L3 共計6例，在L4 為36例，在L5 為18例。所有患者按照Meyerding 分級[3],具體Meyerding分級利用側位X 線平片對滑椎的程度進行了劃分，主要是基于滑椎的椎體對應其下一椎體滑移的百分比。I 度滑椎小于25%，II 度滑椎介于25%～49%之間，III 度滑椎在50%～74%之間，IV 度滑椎為75%～99%，如果椎體滑移至下一椎體水平以下則為V 度滑脫。表現為Ⅰ度30例，Ⅱ度26例，Ⅲ度6例。62例患者全部有腰部不適疼痛感，合并雙下肢疼痛患者8例，合并間歇性跛行11例，小腿及足外側部感覺減退9例，有3例患者出現馬尾神經癥狀。

1.2 方法

所有患者均表現為腰部不適疼痛，經CT【型號GeminiGXL(美國)廠商：飛利浦(中國)投資有限公司醫療系統】和MRI【型號sci/1200（中國）廠商：羅杰科技有限公司】檢查給予確診。62例患者進行椎弓根螺釘內固定聯合植骨融合術治療，在全麻狀態下，采取腰部正中切口，暴露滑脫的椎體。然后在滑脫椎體及兩側相鄰椎體的椎弓根內采用Weinsten 法[4]打入椎弓根螺釘。

然后其中6例患者進行神經根椎管減壓術，并在椎體間進行自體髂骨植骨融合。其余55例患者直接進行椎體間自體髂骨植骨融合術。具體步驟：①兩側的椎板和內側1/2 小關節切除；②椎間盤切除；③刮除終板,面積約為2.5 cm (兩椎弓根中間)×2.7 cm(前后深度)；④植入4 個骨塊，每個骨塊有兩面為皮質骨，大小約為1.25cm×2.5cm×1.5cm (厚度、深度、高度)。當4 個骨塊放入后，有4 個垂直的皮質支持脊柱的前柱負荷，總接觸面約達到6.0 cm×6.0 cm 最后調整重建腰椎生理學前凸，并安裝橫連接固定。

術后進行常規護理并在適宜的時機開始適當的功能鍛煉。術后除按脊柱外科護理常規護理，做好全麻護理，飲食護理以外，還要特別做好下列專科護理。（1）體位。采取正確體位對術后恢復，防止并發癥起重要作用。要注意以下幾點：①患者手術完畢回病房時，搬運應由2～3人進行，保持軀干與肢體于平直位。②術后6 h予平臥，以減輕麻醉反應及達到壓迫止血的目的。③6 h 后協助患者翻身，每2～3 h 翻身1 次，以預防褥瘡等并發癥的發生。④翻身時用力要均勻，成軸狀式翻身，保持脊柱成一直線。（2）病情觀察。術后采用多功能心電監護儀監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。特別注意觀察四肢感覺活動情況及傷口滲血和創腔引流情況，注意有無惡心、嘔吐等，并做好護理記錄。（3）功能鍛煉。堅持腰背肌鍛煉，根據自己的體力增加強度，做到持之以恒。

1.3 療效評價

臨床療效評定參照JOA 臨床腰椎手術評分系統。好轉率=(術后評分-術前評分)/(20-術前評分)×100%，其中，＞75%為優，50%～75%為良，25%～49%為中，≤24%為差，其中優良為顯效，中為有效，差為無效；滑脫復位采用X 片Boxall 標準；椎體間骨性融合效果采用Cook 等[5]制訂的標準。

1.4 統計學方法

采用統計學分析軟件SPSS 19.0 進行數據的錄入與分析，計量資料數據用()表示，采用t 檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為有統計學意義。計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

術后患者JOA 評分,顯效55例(88.71%)、有效4例(6.45%)，總有效率為95.16%。Meyeding 分級之間總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。滑脫復位療效評價結果顯示，解剖復位55例(88.71%)、有效4例(6.45%)，恢復各情況之間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。椎體融合療效評價結果顯示，椎體融合53例(85.48%)，椎體基本固定6例(9.68%)，恢復各情況之間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

手術治療前后患者的JOA 評分情況具體見表2。治療后患者的主觀癥狀評分為(6.8±1.3)，以術前(1.5±1.1)相比差異具有統計學意義(t=3.38,P=0.012＜0.05)；臨床體征術前評分為(2.3±1.9)，術后評分為(5.1±1.2)，比較差異具有統計學意義(t=2.82,P=0.023＜0.05)；日常活動術前評分為(4.2±2.3)，術后評分為(12.3±2.1)，差異具有顯著統計學意義(t=3.79,P=0.009＜0.01)；患者術前的JOA 總評分為(7.2±1.9)，術后為(18.1±1.8)，差異具有顯著統計學意義(t=3.83,P=0.006＜0.01)。

表1 治療后療效評價分析[n（%）]

表2 治療前后患者JOA 評分

3 討論

隨著老齡化人口增加，我國退行性腰椎滑脫越來越常見。對于退行性腰椎滑脫的治療，可以采取保守治療于緩解患者的腰部疼痛，但要根治必須進行手術治療。目前手術治療的措施主要有后路神經根椎管減壓術，椎弓根螺釘內固定以及椎體間或關節突間植骨融合。

本文6例患者行神經根椎管減壓術以及椎弓根螺釘內固定聯合椎體間植骨融合，其余患者均行椎弓根螺釘內固定聯合椎體間植骨融合，治療后JOA 評分較術前均有統計學差異(P＜0.05)，且總有效率為88.71%，與Sengupta 等[6]人研究結果相同，椎弓根螺釘內固定可增加融合率,但不會改變臨床結果。同時，Postacchini[7]研究6例行單純減壓術,10例同時行融合術后隨訪8.6年的結果顯示,未行融合術者骨質長入椎管較多,臨床效果不及同時行融合術者。并有學者認為后路腰椎椎間融合術是治療腰椎滑脫癥非常理想的一種手術方式[8]。因此，進行復位內固定后同時進行植骨融合療效十分顯著。

此外，部分滑脫嚴重的患者即便復位固定聯合植骨融合后療效仍不理想，因此對于部分Ⅲ度患者以及Ⅲ度以上的患者應根據實際情況實施減壓術以緩解神經的壓迫。有研究就表明，對有明顯神經根受壓癥狀體征的患者應行椎管、神經根管的減壓手術[9]。在退行性腰椎滑脫的手術治療中要特別注意恢復腰椎正常排列、解除神經壓迫、恢復正常生物力學功能和重建脊柱的穩定性[10]。總之，椎弓根螺釘內固定聯合植骨融合治療退行性腰椎滑脫療效十分顯著，但手術的風險易較大，術后患者的康復鍛煉也對治療的效果有重要的影響，但總體效果較佳，值得臨床運用[11-12]。

[1]楊勇.后路椎弓根螺釘內固定聯合椎間植骨融合治療重度腰椎滑脫[J].中醫正骨,2011,23(6):66.

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