碘鹽全球策略

李建文

碘缺乏病不僅會給病人帶來痛苦，而且給國家和社會造成沉重的負擔，阻礙社會和經濟的進步，世界各國和相關組織都在積極采取各種措施改善人群碘營養狀況，消除碘缺乏病。這些措施包括飲食多樣化、在食物中補充碘（面包、牛奶、食糖、水、食鹽加碘）等。

經過數國多年的實踐，越來越多的國家已經將食鹽加碘作為消除碘缺乏病的一項重要的公共衛生策略。

瑞士、美國是先行者

而以臨床實驗為基礎，開展真正意義上的食鹽加碘，瑞士和美國走在世界的前列。

1922年，Eggenberger醫生在瑞士東北部地區推廣強化碘鹽，以預防甲狀腺腫和克汀病。隨后的15年中，加碘食鹽幾乎覆蓋了瑞士所有的行政區。與此同時，一直致力于強化碘鹽預防甲狀腺腫研究工作的美國醫生David Marine，1916～1917年實施了大規模臨床實驗，在降低甲狀腺腫發病率方面，取得了矚目的研究成果。

到1924年，美國加碘食鹽的使用已非常普遍。之后不到十年時間，美國“甲狀腺腫帶”地區的居民加碘食鹽就占到了90%以上，食鹽加碘降低甲狀腺腫方面收效顯著。

鑒于在預防和治療碘缺乏病方面所取得的成績，食鹽加碘這一公共衛生策略在世界范圍內逐步鋪開，有些國家還以立法的形式使之常態化。

至1967年，WHO數據顯示，23個國家出臺了使用強化碘鹽方面的立法，其中瑞士最早，始于1929年。23個國家中，11個國家的立法是國家層面的，包括奧地利、前捷克斯洛伐克、瑞士、前南斯拉夫、智利等；12個國家的立法局限于部分地區，如保加利亞、波蘭、匈牙利、羅馬尼亞、印度等國。

1993年，WHO和聯合國兒童基金會建議將全部食鹽加碘（universal salt iodization）人食用鹽、動物飼料用鹽、食品工業用鹽都加碘，并且達到國際上一致推薦的水平）作為消除碘缺乏病的重要策略。自此之后，碘鹽產量和質量方面取得了重大的進步。

世界范圍內，聯合國兒童基金會2008年統計數據分析結果顯示，全世界120多個國家實施了全部食鹽加碘項目，其中34個國家已經實現了全面碘鹽強化，另外28個國家正在向這一目標靠攏。聯合國兒童基金會128個會員國中，37個國家家庭碘鹽覆蓋率在90%以上，52個國家家庭碘鹽覆蓋率為50%～89%。39個國家仍低于50%。總體上，全世界約70%的家庭能夠獲得充足的碘鹽供應。

低投入 VS 強效益

食鹽加碘作為控制碘缺乏病的重要措施，其操作簡便、有效，安全，成本低。一個兒童每年食鹽加碘的成本僅為0.02～0.05美元，最高折合人民幣不到4毛錢。但若因缺碘死亡，每名兒童的損失達1000美元；每挽回一個失能調整壽命年，將獲得34～36美元的收益。

正因為低投入與可觀的經濟及社會效益之間的強烈對比，全部食鹽加碘作為預防控制碘缺乏病的主要措施，一直以來具有很強的吸引力，得到各國政府的重視與支持，在預防、控制碘缺乏病方面成績斐然。

瑞士1922年實施食鹽加碘政策之后，甲狀腺腫的發病率顯著下降。1942年甲狀腺腫應征入伍者的甲狀腺腫發病率比補碘前下降了95%。1950年，兒童甲狀腺腫發病率下降了90%，消滅了克汀病，聾啞癥也逐漸降低。

美國食鹽加碘以來，甲狀腺腫發病率持續下降，底特律使用加碘食鹽的最初6年中，甲狀腺腫發病率從9.7%下降到1.4%。美國至今一直堅持食鹽加碘政策，最近進行的評估顯示，人群碘營養狀況維持在充足的水平。

20世紀50年代，前蘇聯衛生條例確立部分地區實施碘鹽強化政策與供應，到20世紀70年代，幾乎消除了甲狀腺腫。巴爾干地區，20世紀60年代保加利亞和前南斯拉夫實施工業和家庭用鹽強制性加碘政策，隨后的十年中，甲狀腺腫的患病率較自愿強化時期顯著下降。后來前南斯拉夫分解，但在世紀之交，馬其頓、塞爾維亞和黑山人群碘營養狀況仍舊處于適宜水平。

世界范圍內，2007年與2003年相比，有12個國家的碘營養狀況從缺乏轉變為碘營養充足。學齡兒童的碘攝入不足患病率下降了5%。東南亞下降了9.6%，歐洲下降了7.5%。美洲地區的碘攝入不足比例保持穩定，患病率約為10%。

2011年再次評估的結果顯示，從2003年至2011年，碘攝入水平低下的學齡兒童人口數從2003年的2.85億，下降到2011年的2.41億。碘缺乏的國家從54個降低至32個，碘營養狀況充足的國家從67個國家增加到了105個，澳大利亞、比利時、拉脫維亞和毛里塔尼亞從碘營養不足，晉升到碘營養充足的國家之列。

總體上，在過去10年中，除非洲碘營養狀況沒有明顯進步之外，歐洲、東地中海地區、東南亞和西太平洋地區實施食鹽加碘政策以來，碘營養狀況一直在穩步改善。

食鹽加碘政策為何不能輕易中斷

盡管食鹽加碘和碘缺乏病的防控在全球范圍內取得了顯著進步，但碘缺乏病的形勢依舊嚴峻。根據最新資料，全球仍有18億人碘缺乏，其中包括2.41億在校兒童。

排除碘地理分布不均，地球循環過程漫長的客觀因素外，公認干預措施（如食鹽加碘/全部食鹽加碘的策略）未能始終貫徹和有效執行是造成碘缺乏病的重要原因。歷史的經驗表明，加碘食鹽的使用與消除碘缺乏病密切相關，一旦碘鹽不能充足供應甚至停止供應，碘缺乏病往往卷土重來。

1956年，蘇聯衛生部頒布條例，確定了高甲狀腺腫地區并對這些地區供應碘鹽，但隨碘缺乏病影響的地區不斷擴大，蘇聯開始了強制性碘鹽強化政策，限制不含碘的普通鹽的銷售。1965～1969年人口調查結果顯示，蘇聯幾乎完全消除了甲狀腺腫，也未發現新發呆小癥病例。蘇聯衛生部門隨后宣布，蘇聯已經解決了碘缺乏問題，并結束了對碘缺乏病的監督和監測。慶幸的是，蘇聯衛生部對此問題的疏忽，并未對鹽類工業的碘強化造成影響。

20世紀80年代蘇聯經濟的惡化，更使碘鹽生產雪上加霜。到20世紀90年代，前蘇聯碘鹽供應總量僅達到計劃生產量的一半。1991年11月，國際控制碘缺乏病委員會（ICCIDD）、聯合國兒童基金會（UNICEF）以及WHO聯合召開的國際研討會上，來自前蘇聯的10個加盟國的知名科學家，以充分的證據表明自20世紀80年代開始，碘缺乏病在蘇聯各地區，各個人群又卷土重來。1994年，碘缺乏病又成為新獨立出來的6個國家的主要公共衛生問題。endprint

2006年，在我國新疆烏什、拜城和洛浦縣11個鄉的34個村又發現新發克汀病病例，經對296例疑似病人進行核實診斷，共確診15歲以下病人76例。其直接原因為加碘食鹽覆蓋率大幅度下降，使甲狀腺腫大率上升，并出現新發克汀病。這從另一側面證明了食鹽加碘對預防碘缺乏病的有效性，也說明在部分缺碘地區必須繼續實施普及食鹽加碘預防碘缺乏病的策略。

通過這些歷史的經驗、教訓，不難看出，在消除碘缺乏病方面，實施全部食鹽加碘是一項長期的公共衛生策略。

碘鹽的質量與風險交流

盡管目前的證據顯示全部食鹽加碘在預防碘缺乏病方面是最重要的有效策略，但碘鹽對碘缺乏病的防控效果，仍會受各國碘鹽強化政策、公眾對碘鹽的正確認識、碘鹽的生產狀況、以及其他公共衛生策略（預防慢性病的控鹽策略）、公眾飲食習慣改變等因素的影響。

碘鹽進行強制性強化是全部食鹽加碘的基礎，這無疑需要政府強有力的承諾與政策支持。盡管碘鹽強化的效益成本比例高達30：1（以美元計），但一些國家仍未承諾制定或實施全部食鹽加碘策略，使得這些國家的公眾面臨碘缺乏的風險。

在歐洲，食鹽加碘缺乏統一的立法，且各國食鹽加碘的策略不一，有些國家實施強制性強化（如丹麥），有些國家自愿強化（如波蘭），還有一些國家（如荷蘭）僅限于部分食品，致使全部食鹽加碘并未普及，碘鹽覆蓋率很低，加上公眾對碘缺乏的重要性認識不足，碘缺乏問題再度出現。2008年，4.6億歐洲人面臨碘缺乏，占人口總數的52%。

除強化政策因素外，碘鹽的質量也不容忽視。一些小的企業，由于生產技術有限，生產的加碘食鹽不達標，也是碘鹽防控碘缺乏病過程中不容忽視的因素。大的制鹽企業生產的碘鹽占75%以上，另外25%的碘鹽由小生產企業供應。

這些小企業主要分布在臨海或臨湖地區，以半農業化的方式生產，由于較為分散，政府對他們不能實施有效的監督，加上資金、生產技術有限，質量控制程序缺失，生產的碘鹽質量通常很差。但這些鹽往往流入那些碘缺乏病嚴重、大企業的合格碘鹽無法覆蓋的地區，存在以上問題的國家，政府應加強幫扶和碘鹽質量控制。

正確、強有力的風險交流是碘鹽的普及、正確使用和預防碘缺乏病的基礎，也是碘鹽普及過程中的挑戰。無論是發達國家，還是發展中國家，都應繼續加強碘營養和毒性知識的宣傳，使公眾認識到碘缺乏仍舊是全球面臨的主要公共衛生問題。

但各國碘分布千差萬別、飲食習慣不一，人群文化程度參差不齊，要使風險管理者、企業、公眾理解、接受全部食鹽加碘，使用加碘食鹽，這一任務無疑任重道遠。

食鹽加碘預防碘缺乏病還會受到其他一些因素的影響，如飲食習慣或其他公共衛生措施等。在一些國家中，食鹽加碘僅限于家庭用鹽，但隨著的飲食習慣的改變，比如在外就餐增多、過多地依賴預包裝或預制售食品，而這些餐館、食品企業提供的食品中并未使用碘鹽，就造成碘攝入不足。

在世界范圍內，降低食鹽攝入以預防慢性病的策略得到共識，食鹽攝入量降低的情況下，為了維持充足的碘攝入，就必須對食鹽中碘的加入量進行適度調整。為了排除全部食鹽加碘政策實施過程中的障礙，需要風險管理者（政府）、企業、公眾、國際組織或政府間組織、醫療衛生部門以及專家團隊之間的積極有效溝通與通力合作。

（作者為國家食品安全風險評估中心風險評估二部副研究員）endprint