頸動(dòng)脈高分辨磁共振與缺血性卒中

王擁軍

缺血性卒中占所有卒中的80%以上[1]。顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，約20%的缺血性卒中是由頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊引起[2]，頸動(dòng)脈斑塊破裂形成栓子或者引起頸動(dòng)脈狹窄均可導(dǎo)致缺血性卒中，頸動(dòng)脈高分辨磁共振成像（high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）檢查對(duì)預(yù)測(cè)早期缺血性卒中患者的預(yù)后，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福哂惺种匾囊饬x。

頸動(dòng)脈的影像學(xué)檢查有多種，包括超聲（ultrasound，US）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等。理想的影像學(xué)檢查應(yīng)該具有下列特點(diǎn)：①既能查血管腔，又能顯示動(dòng)脈壁及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理變化；②信噪比良好，準(zhǔn)確性高；③檢查過程無創(chuàng)和無放射性；④易于操作，能夠推廣；⑤價(jià)格便宜。頸動(dòng)脈HRMRI不僅能夠檢查血管腔的狹窄程度，了解斑塊的大小，而且可以查看血管壁，了解斑塊的生長(zhǎng)是正性重構(gòu)（即斑塊向外生長(zhǎng)）還是負(fù)性重構(gòu)（既斑塊向管腔生長(zhǎng)），以及斑塊內(nèi)的成分[3-4]。頸動(dòng)脈HRMRI敏感性和特異性較高，可以識(shí)別0.3 mm3以上的組織成分[5]。

不同的研究中心對(duì)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者行術(shù)前頸動(dòng)脈HRMRI檢查，掃描后得到多序列的圖像（通常包括T1、T2、質(zhì)子密度像、3D時(shí)間飛躍像），根據(jù)上述不同序列的信號(hào)強(qiáng)弱判斷斑塊內(nèi)的組織成分，并與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后病理對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈HRMRI檢查結(jié)果與病理結(jié)果具有高度的一致性，可以利用頸動(dòng)脈HRMRI來分析斑塊內(nèi)的成分[6-8]。同時(shí)，在整個(gè)檢查過程中，患者未接受任何有創(chuàng)操作和放射性損害，為多次復(fù)查提供了良好的手段。但是，頸動(dòng)脈HRMRI檢查費(fèi)時(shí)，檢查費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制，隨著應(yīng)用的推廣和技術(shù)的進(jìn)步，這些劣勢(shì)將逐漸被彌補(bǔ)。

頸動(dòng)脈HRMRI檢查能夠識(shí)別斑塊的成分是其區(qū)別于其他眾多檢查的最重要特征，許多中心利用該檢查研究了斑塊特點(diǎn)與缺血性卒中的關(guān)系[9-10]。Cai等[11]研究發(fā)現(xiàn)在MRI中，易損斑塊通常表現(xiàn)為：①纖維帽薄或不完整；②斑塊近期出血；③斑塊表面的鈣化；④動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)較大壞死中心。Gupta等[12]匯總分析了9項(xiàng)研究的779例病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在有頸動(dòng)脈斑塊的患者中，斑塊內(nèi)出血、脂質(zhì)壞死核心、薄/破裂纖維帽是預(yù)測(cè)卒中/短暫性腦缺血性發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）發(fā)生的重要因子，其危險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）分別是4.59［95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.91～7.24）］、3.00（95%CI 1.51～5.95）和5.93（95%CI 2.65～13.20），說明除了管腔狹窄程度外，斑塊內(nèi)的成分對(duì)于預(yù)測(cè)卒中/TIA發(fā)生有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

利用頸動(dòng)脈HRMRI對(duì)血管壁的識(shí)別能力，還可以使目前的治療手段更具有針對(duì)性。目前的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架成形術(shù)的適應(yīng)證主要依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄超過50%[13]或者無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄超過60%[14]可以考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架成形術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可以使缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低17%[15]，對(duì)于無癥狀嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)也可使患者獲益[16]。但是，這些研究中，對(duì)患者的選擇根據(jù)血管腔的狹窄程度，而忽視了斑塊內(nèi)的成分特點(diǎn)。可以想像，根據(jù)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于一些正性重構(gòu)的頸動(dòng)脈易損斑塊患者，雖然發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，但是由于血管狹窄程度達(dá)不到治療標(biāo)準(zhǔn)而未能及時(shí)手術(shù)，將可能導(dǎo)致延誤最佳的治療期。而對(duì)于一些負(fù)性重構(gòu)的穩(wěn)定斑塊來說，雖然管腔狹窄較為明顯，但是發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)率不是很高，實(shí)施手術(shù)將承擔(dān)一些不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)費(fèi)用。利用頸動(dòng)脈HRMRI檢查，既能兼顧頸動(dòng)脈管腔的狹窄程度，又能兼顧斑塊的特性，將可能更有針對(duì)性地篩查出更需要進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的患者，這將是今后研究的一個(gè)重要方向。

由于頸動(dòng)脈HRMRI檢查的無創(chuàng)性和無放射性，即使復(fù)查對(duì)患者身體也不造成損傷，可以對(duì)斑塊進(jìn)行多次檢查用于觀察斑塊的變化。Corti等[17]觀察了降脂治療對(duì)斑塊（部分為頸動(dòng)脈斑塊）的影響，降脂治療12個(gè)月時(shí)動(dòng)脈管壁面積減少，但管腔狹窄程度無明顯變化，隨后Corti等[18]發(fā)現(xiàn)隨著降脂治療時(shí)間延長(zhǎng)至第24個(gè)月，動(dòng)脈管壁面積進(jìn)一步減少，且管腔面積有所擴(kuò)大。Sibley等[19]研究結(jié)果也表明，無論是否合用煙酸，他汀類藥物可以使頸動(dòng)脈斑塊的體積縮小。今后將會(huì)有更多的試驗(yàn)，利用頸動(dòng)脈MRI來觀察藥物治療斑塊的效果，尋找有效的治療斑塊的藥物。

利用頸動(dòng)脈HRMRI檢查，還有可能改變目前的卒中預(yù)防策略。目前針對(duì)卒中的預(yù)防措施主要是控制危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、脂代謝紊亂等，而頸動(dòng)脈斑塊也是卒中的危險(xiǎn)因素之一。利用動(dòng)脈粥樣硬化斑塊預(yù)防卒中的發(fā)生可能較傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素更為敏感，目前正在進(jìn)行相關(guān)研究，試圖觀察亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特性與近期卒中事件的關(guān)系，從而篩選出近期可能發(fā)生卒中的患者，將有助于對(duì)高危人群施行更及時(shí)、有效的個(gè)性化治療方案[20]。

頸動(dòng)脈HRMRI檢查正被越來越多的醫(yī)院采用，但是其技術(shù)水平還有待發(fā)展，目前各中心對(duì)血管的影像學(xué)檢查還缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，影響了臨床推廣和相互間的交流。對(duì)斑塊的各種成分分析也缺乏一個(gè)定量的評(píng)估方法，因此用計(jì)算機(jī)軟件定量分析斑塊的大小和斑塊內(nèi)成分受到一定限制[21]。隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，將可能逐步彌補(bǔ)上述缺陷。

頸動(dòng)脈HRMRI檢查作為一項(xiàng)相對(duì)較新的影像學(xué)技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)被越來越多的人認(rèn)可，它不僅可以用于幫助分析卒中的病因和發(fā)病機(jī)制，也有利于尋找更有效的防治動(dòng)脈粥樣硬化和卒中的方法。可以預(yù)計(jì)，利用頸動(dòng)脈磁共振進(jìn)行的相關(guān)研究成果將會(huì)有一個(gè)飛速的增長(zhǎng)。

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