磁共振血管壁成像對制訂頸動脈輕中度狹窄治療方案的臨床價值：1例病例報告

宋焱，王津楠，Marina S. Ferguson，苑純，4，Thomas S.Hatsukami，5

1 病例介紹

患者，男，65歲，因“意識模糊、語言障礙2 d”于2010年9月14日在Harbor View醫療中心（Harbor View Medical Center，Seattle，Washington US）就診。患者于2 d前突然出現言語障礙，表現為不能命名，復述較差，伴意識模糊，無其他伴隨癥狀。就診時血壓127/80 mmHg，查體表現為時間、地點定向力差，計算能力減低，不能命名，復述較差，但可以讀寫。腦神經及肢體運動、感覺檢查未見明確異常，由于患者不能理解醫生的指示，無法完成指鼻實驗。頭計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查提示左側顳葉亞急性早期腦梗死，不伴有出血。頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示為左側大腦中動脈供血區后部的急性梗死。頭頸部磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）提示左側頸內動脈起始段輕度狹窄，狹窄率20%。其他實驗室檢查、心電圖和心動超聲等均未發現導致該患者發生腦梗死的原因。患者最終被診斷為左側大腦中動脈區急性腦梗死（隱源性），給予阿司匹林（81 mg qd）、氯吡格雷（75 mg qd）、辛伐他汀（40 mg qd）、萊諾普利（10 mg qd）和美托普洛（100 mg qd）治療，住院期間未再出現上述癥狀。

2010年12月，患者于安靜狀態下再次突然出現運動和感覺性失語，伴不能站立，前往華盛頓大學醫療中心（University of Washington Medical Center，Seattle，Washington US）就診。查體見患者定向力、肢體共濟障礙，語言障礙表現為不能讀寫、不能命名和重復，雙側肱橈反射及膝反射亢進，四肢肌力5級、感覺無異常。頭顱CT未發現急性出血及梗死灶。CT血管造影（CT angiography，CTA）顯示左側大腦中動脈M1段遠端可見充盈缺損，頸內動脈可見彌漫性的管壁鈣化。頭顱MRI顯示左側顳葉后部、頂葉下部的急性腦梗死灶，與原有的顳枕葉陳舊梗死灶疊加，未見出血征象。診斷為左側大腦中動脈供血區急性梗死、左側大腦中動脈M1段栓塞，因此于發病后3 h 25 min經家屬同意給予組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，t-PA）溶栓治療，癥狀無明顯改善。此次住院期間，實驗室檢查未見異常，心電圖正常，經食管心動超聲顯示左心室的大小及功能正常，未探及心室內血栓，二尖瓣輕度增厚伴少許反流，主動脈瓣硬化，不伴有狹窄。患者出院后在原用藥基礎上增加華法林（5 mg qd）治療。

第二次出院后，患者在Harbor View Medical Center進行康復治療。2011年1月患者第三次出現輕中度的感覺性和運動性失語，伴行走不能。查體表現為時間、地點的定向力差，對復雜語言的理解、閱讀和復述能力差，余未見明確異常。頭顱MRI提示為左側島葉皮質及頂葉下部的急性梗死（圖1）。根據患者反復發作的左側大腦中動脈供血區腦缺血，經簽署知情同意書后，將患者送往華盛頓大學血管成像實驗室（Vascular Imaging Lab，University of Washington）進行頸動脈粥樣硬化病變的MRI檢查。

既往史：既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，于1988年行冠狀動脈旁路移植手術；患有高血壓、高膽固醇血癥、慢性腎病，經藥物控制血壓、血脂在正常范圍。1990年戒煙，無糖尿病。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病家族史。

實驗室檢查：血總膽固醇206 mg/dl，甘油三酯258 mg/dl，高密度脂蛋白膽固醇30 mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇176 mg/dl。

頸動脈MRI檢查：應用Philips 3T Achieva掃描儀，自主研究設計的頸動脈8通道表面線圈，檢查序列為3D斑塊內出血成像序列（simultaneous noncontrast angiography and intraplaque hemorrhage imaging，SNAP）[1]，射頻重復時間10.0 ms，回波時間4.8 ms，各向異性分數11°，翻轉時間500 ms，視野160 mm×32 mm×160 mm，分辨率為0.8 mm×0.8 mm×0.8 mm，重建為0.4 mm×0.4 mm×0.4 mm，NEX 2，掃描時間為5 min 17 s。該序列為新近研發的一個快速掃描序列，其特點為只需一次掃描，既可以無需對比劑檢測管腔狹窄和血管內壁表面的不光整，又可以檢出斑塊內出血[1]。由SNAP獲得的MRA圖像顯示左側頸膨大和頸內動脈近段管腔輕度狹窄，局部可見潰瘍形成（圖2）；SNAP出血圖像顯示龕影周圍可見局灶性的明顯高信號影，提示為斑塊內出血和（或）血栓形成；橫斷面重建圖像可見左側頸膨大和頸內動脈近段的輕度狹窄、較大的斑塊伴有潰瘍及出血和（或）血栓形成，符合易損斑塊的表現。

診斷：左側頸膨大及頸內動脈近段大斑塊伴血管的正性重構，斑塊纖維帽破潰，斑塊內出血，斑塊表面血栓形成。繼發于顱外頸動脈粥樣硬化的反復發作的左側大腦中動脈供血區的缺血性梗死。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病，高血脂，慢性腎病。

圖1 患者2011年1月頭顱磁共振成像

圖2 患者頸動脈磁共振成像及與病理對照

治療經過：患者頸動脈狹窄程度未達到手術治療的要求，但由于具有易損斑塊，雖然給予充分的藥物治療，但病變側頸動脈供血區仍然反復發生缺血性梗死，因此經過患者同意，于2011年2月在全身麻醉下進行頸動脈內膜剝脫手術，術中全程實施經顱多普勒的顱內監測。術中可見病側頸動脈膨大處及頸內動脈近段表現為正性重構，手術完整地剝除病變部位的斑塊。病人術前3 d停用華法林，術前1 d及術后繼續服用阿司匹林。術后藥物治療包括予阿司匹林（81 mg qd）、氯吡格雷（75 mg qd）、辛伐他汀（80 mg qd）和美托普洛（100 mg qd）。術后至今已有33個月，未再發生左側頸內動脈供血區的缺血性腦梗死。

病理學檢查：術后大體標本可見左側頸內動脈起始段血管外形明顯膨大，正是病變處血管的正性重構，使得較大的斑塊僅僅造成輕度的管腔狹窄。顯微鏡下Mallory三色染色顯示，左側頸膨大及頸內動脈后外側壁增厚并見一斑塊，斑塊以向管腔外生長為主。斑塊內見大范圍的出血，斑塊纖維帽較薄，局部破潰形成大而深的龕影（圖2）。以上所見與影像學檢查結果一致。

2 討論

大約30%的缺血性腦血管病是由頸動脈粥樣硬化引起的[2]。頸動脈的再血管化治療，包括頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈血管重塑和支架植入術（carotid artery stenting，CAS），是預防腦缺血事件的主要手段之一。根據北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的研究結果，對于具有重度頸動脈狹窄（70%～99%）的患者，CEA可以有效預防腦缺血的發生，對于頸動脈中度狹窄（50%～69%）的患者，CEA療效如何尚不確定[3]。有研究表明，在具有輕中度頸動脈狹窄的患者中，有一部分是適于進行手術治療的[4]，問題的關鍵在于如何確定這部分可能會受益的人群，依據應該是什么。

目前的臨床工作中，血管的狹窄程度是進行CEA或CAS的主要依據[5]。但是臨床醫生也已經認識到，管腔狹窄只是動脈粥樣硬化病變存在的一個標志，并不是引起腦梗死的主要原因[6]。在有癥狀的頸動脈粥樣硬化患者中，根據血管狹窄程度僅能預測到1/4的卒中事件，而在無癥狀患者中，僅能預測到1/10的卒中事件[7]。與管腔狹窄相比，動脈粥樣斑塊破裂栓子形成是腦梗死更常見的原因[8]。斑塊的形態學特征與腦缺血事件之間具有明確的相關性[9-10]。特別是對于頸動脈中度狹窄的患者，斑塊內大的脂質核伴有薄的纖維帽、斑塊內出血及纖維帽的破潰等是主要的臨床危險因素。因此對于頸動脈中度狹窄的患者，治療方案的制訂不能僅僅著眼于管腔的狹窄程度，而應該根據斑塊的負荷和形態學特征，判斷其易損性，從而明確治療方案。

目前有多種影像學檢查方法可以用于評價頸動脈粥樣硬化病變，如數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CTA、MRA，這些影像學檢查的重點均是管腔狹窄程度，不能顯示血管壁的結構和斑塊的形態學特征。超聲檢查雖然可以根據回聲信號對斑塊性質及形狀加以鑒別，但可重復性較低，而且不能檢出脂質壞死核內的出血，當斑塊具有鈣化時，鈣化的聲影會影響超聲對斑塊成分的檢出。MRI具有良好的軟組織對比和任意平面成像的優點，不僅可以準確判斷管腔的狹窄程度，還可以清晰地顯示斑塊內各種成分的形態、測定其體積，從而實現對斑塊成分的定性、定量分析[11-12]，判斷斑塊穩定性[13]。而且MRI檢出的易損斑塊與腦梗死的發生和復發具有明確的相關性[14-15]。因此，MRI已經成為目前公認的評價頸動脈斑塊形態學特點、判斷斑塊易損性的最好的影像學方法。

本文報道的病例，患者第一次發生左側頸內動脈供血區腦缺血癥狀時，MRA僅僅發現了左側頸內動脈的輕度狹窄，未能找到腦缺血的責任血管，因此患者被診斷為“隱源性腦梗死”。雖然給予了恰當的藥物治療，但效果不佳，其后3個月出現第二次腦梗死。此時CTA除了頸內動脈的輕度狹窄，又發現了左側大腦中動脈M1段遠端的充盈缺損，并給予了溶栓治療，并且出院后服用華法林。盡管藥物治療不斷強化，患者還是在1個月后又出現了第三次的左側頸內動脈供血區的腦梗死，此次患者進行了頸動脈管壁的MRI檢查，不僅發現了頸內動脈管腔的輕度狹窄，還發現了斑塊內的大范圍出血和明顯的纖維帽破潰，是一個典型的易損斑塊，因此有理由推斷頸內動脈斑塊纖維帽破潰后反復的血栓脫落，是導致患者反復出現腦梗死的真正原因。雖然患者血管的狹窄程度不符合CEA手術的標準，但頻繁出現的腦梗死預示著患者如果不接受恰當有效的治療，很有可能短期內發生更嚴重的腦缺血事件。因此，根據患者的癥狀和MRI檢出的左側頸內動脈的易損斑塊，最終為患者實施了CEA手術。術后到目前為止33個月，患者未再次出現左側頸內動脈供血區的腦梗死癥狀，這也印證了之前的判斷是準確的。

由本病例可見，血管壁MRI可以有效地評估頸動脈斑塊的易損性。今后迫切需要進行前瞻性的隨機臨床研究，探討頸動脈斑塊MRI評估在隱源性卒中患者的責任血管勘查、治療方案制訂中的價值。

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