立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守治療高血壓性腦出血療效的Meta分析

孟曙慶，張洪，黎黎

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）病殘率和死亡率高，與急性血腫顱內(nèi)占位及出血本身對(duì)腦及周圍組織損害密切相關(guān)[1]。手術(shù)治療能及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，解除壓迫，使腦組織及時(shí)復(fù)位，局部血液循環(huán)得以改善；減輕急性腦水腫和缺氧，降低顱內(nèi)壓；最終降低急性期患者的病死率，減少治療期間的并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量[2]。手術(shù)治療主要有開顱鉆孔血腫吸引、立體定向血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）下腦內(nèi)血腫清除術(shù)[3]。其中，立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)是一種新型手術(shù)方式，此方法最早是1989年由Niizuma[4]提出的，后經(jīng)我國(guó)學(xué)者孫樹杰教授改進(jìn)，因其創(chuàng)傷小、療效確切，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。本文應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道，就其臨床療效、病死率及術(shù)后并發(fā)癥的具體情況進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)[5]是一種清除顱內(nèi)血腫的新方法，其與硬通道（通常使用的是金屬材質(zhì)的顱腦穿刺針）有較大的不同，通過采用簡(jiǎn)易三維立體定位法，在CT動(dòng)態(tài)監(jiān)視下，利用定向顱鉆等專用器械定向鉆孔，后置一圓鈍頭設(shè)計(jì)及表面光滑處理的硅膠軟管，并配合生化酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流，最終達(dá)到清除顱內(nèi)血腫的目的。

1.1.2 研究對(duì)象 英文文獻(xiàn)所選患者應(yīng)符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）1978年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中文文獻(xiàn)所選患者應(yīng)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，全部病例均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦出血。

1.1.3 干預(yù)措施 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施為立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)，其他治療與對(duì)照組（內(nèi)科保守治療）相同。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)3個(gè)月內(nèi)的臨床療效、病死率、發(fā)生感染和發(fā)生再出血四個(gè)方面。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表；未提供充分原始數(shù)據(jù)且索取無(wú)果；樣本量＜10；只有摘要而缺乏全文。

1.3 檢索策略

1.3.1 數(shù)據(jù)庫(kù)選擇 檢索以下數(shù)據(jù)庫(kù)：Cochrane協(xié)作網(wǎng)對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)（MEDLINE）、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（Excerpta Medica Database，EMbase）、物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)（Physiotherapy Evidence Database）、歐洲灰色文獻(xiàn)信息系統(tǒng)（Open System for Information on Grey Literature in Europe，OpenSIGLE）、美國(guó)國(guó)家技術(shù)情報(bào)（National Technical Information Service，NTIS）、中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine disc，CBMdisc），檢索起止時(shí)間均從建庫(kù)到2012年12月。文種限中、英文，文獻(xiàn)的類型限公開發(fā)表的論著。

1.3.2 檢索詞選擇 英文檢索詞為“intracerebral hemorrhage or intracerebral hematoma，aspiration surgery or minimally invasive aspiration or stereotactic aspiration，therapeutic effects”，中文檢索詞為“高血壓性腦出血、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、療效”。以CENTRAL為例，英文檢索策略為：

#1 intracerebral hemorrhage or intracerebral hematoma

#2 aspiration surgery or minimally invasive aspiration or stereotactic aspiration

#3 therapeutic effects#4 #1 and #2 and #3

以CBMdisc為例，中文檢索策略為：

#1高血壓性腦出血或腦出血

#2顱內(nèi)血腫清除術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)

#3療效

#4 #1 and #2 and #3

1.3.3 檢索步驟 文獻(xiàn)檢索分3個(gè)步驟：①在上述數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)原始文獻(xiàn)，并對(duì)所獲文獻(xiàn)的文題、摘要、關(guān)鍵詞以及主題詞等進(jìn)行綜合分析，從而確定檢索的關(guān)鍵詞；②運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，若摘要基本符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；③依據(jù)所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)一步的手工和電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索。1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)提取 首先根據(jù)最終確定的檢索策略，對(duì)每篇RCT的題目及摘要進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定初步符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最后根據(jù)納入的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，決定最終是否納入該文獻(xiàn)。

1.4.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)一致推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)所納入的每個(gè)RCT進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與領(lǐng)域包括：①隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；②是否隱蔽分組；③對(duì)患者實(shí)施盲法；④對(duì)醫(yī)生或者治療師實(shí)施盲法；⑤對(duì)資料搜集和分析人員實(shí)施盲法；⑥結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑦選擇性的數(shù)據(jù)報(bào)告；⑧影響真實(shí)性的其他潛在危險(xiǎn)。對(duì)于納入的每篇RCT，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估：“是”表示低風(fēng)險(xiǎn)偏倚；“否”表示高風(fēng)險(xiǎn)偏倚；“不清楚”表示文獻(xiàn)對(duì)偏倚評(píng)估未提供足夠的或不確定的信息。研究人員根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)及方法進(jìn)行討論，最后達(dá)成一致性意見。

1.4.3 證據(jù)的整體質(zhì)量 基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，應(yīng)用衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)推薦分級(jí)方法[8]評(píng)價(jià)證據(jù)的質(zhì)量，證據(jù)質(zhì)量分級(jí)包括：①高質(zhì)量：表明進(jìn)一步的研究不可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度；②中等質(zhì)量：表示進(jìn)一步研究很可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且有可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果；③低質(zhì)量：進(jìn)一步的研究極有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且評(píng)估結(jié)果很可能改變；④極低質(zhì)量：任何療效評(píng)估結(jié)果都很不確定。雖然基于RCT得出的證據(jù)一開始可能被認(rèn)定為高質(zhì)量，但對(duì)該證據(jù)的信心可能會(huì)因以下5個(gè)因素而降低：①研究的局限性；②研究結(jié)果的不一致；③間接證據(jù)；④結(jié)果不準(zhǔn)確；⑤報(bào)告有偏倚。最后，采用GRADE-pro軟件對(duì)證據(jù)等級(jí)進(jìn)行編輯、分析和制圖。

1.5 資料提取 閱讀每篇文章的全文后對(duì)資料進(jìn)行提取核對(duì)，包括：樣本額度、入選標(biāo)準(zhǔn)的樣本量、抽樣和分組的方法和過程、研究對(duì)象的基本資料、結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.2版軟件對(duì)資料進(jìn)行綜合分析。首先通過卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；若P＜0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析，而采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)152篇，其中中文141篇，英文11篇。剔除重復(fù)發(fā)表及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)109篇，經(jīng)過閱讀文題和摘要，納入43篇臨床隨機(jī)對(duì)照研究。進(jìn)一步查找和閱讀全文，排除其中的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和無(wú)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)后，最終納入11篇RCT[9-19]，中文9篇[9，12-19]，英文2篇[10-11]。文獻(xiàn)檢索的流程見圖1，納入研究的一般情況詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程

表1 納入患者的一般情況表

注：ADL：日常生活能力評(píng)分；GOS：格拉斯哥預(yù)后量表；GCS：格拉斯哥昏迷量表；ESS：歐洲卒中量表；BI：Barthel指數(shù)；MRS：更年期生活質(zhì)量評(píng)分量表；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，在納入的11項(xiàng)研究[9-19]中，8項(xiàng)研究[9-12，14，16-17，19]采用了隨機(jī)分組，具體隨機(jī)分組方案不清楚。7項(xiàng)研究[9-10，12-13，16，18-19]比較完整地報(bào)道了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的結(jié)果；3項(xiàng)研究[11，14-15]為選擇性報(bào)道，其描述均清楚。就每項(xiàng)研究而言，3項(xiàng)研究即Teernstra 2003[10]、Marquardt 2004[11]及賈軍 2011[15]為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，6項(xiàng)研究[12-14，16，18-19]為中偏倚風(fēng)險(xiǎn)，2項(xiàng)研究即徐侃 2001[9]、湯漢心2011[17]等的研究為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)（圖2、圖3）。

2.3 GRADE系統(tǒng)推薦分級(jí) 本研究共有4個(gè)主要結(jié)局，分別為術(shù)后發(fā)生感染比較、再出血情況比較、臨床治療效果比較及病死率比較。每個(gè)結(jié)局的GRADE系統(tǒng)推薦分級(jí)均為低等級(jí)（詳見表2）。

2.4 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓性腦出血治療效果評(píng)價(jià) 格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分、Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）及日常生活能力評(píng)分（Activity of Daily Living，ADL）均可以有效評(píng)價(jià)定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓性腦出血的臨床治療效果。納入的9項(xiàng)研究均報(bào)道了定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血療效的NIHSS或ADL。其中7項(xiàng)研究[9，13-15，17-19]詳細(xì)報(bào)道了定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床療效結(jié)果。由于各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療及硬通道，其差異具有顯著性［優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）3.34，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.13～5.22］（圖4），漏斗圖不對(duì)稱（圖5），提示有發(fā)表偏倚，可能與陰性結(jié)果未發(fā)表有關(guān)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，分別剔除這7項(xiàng)研究后，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8項(xiàng)研究[9-13，17-19]報(bào)道了術(shù)后病死率的情況，各研究之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療及硬通道，其術(shù)后病死率差異有顯著性（OR 0.42，95%CI 0.29～0.60）（圖6）。漏斗圖（圖7）基本對(duì)稱，敏感性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分別剔除此8項(xiàng)研究，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖：作者對(duì)所有納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目所占百分比的判斷

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖：作者對(duì)所有納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷

表2 研究證據(jù)級(jí)別

圖4 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血療效

圖5 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血療效漏斗圖

5項(xiàng)研究[10，12，15-16，18]均報(bào)道了定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥情況。由于各研究之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血感染并發(fā)癥的發(fā)生與傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療相比，其差異有顯著性（OR 0.42，95%CI 0.27～0.64）（圖8）。漏斗圖基本對(duì)稱（圖9），分別剔除此5項(xiàng)研究后發(fā)現(xiàn)，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8項(xiàng)研究[9-13，16，18-19]均報(bào)道了定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血術(shù)后再出血并發(fā)癥情況。由于各研究之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血后再出血并發(fā)癥的發(fā)生與傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療相比，其差異有顯著性（OR 0.47，95%CI 0.28～0.77）（圖10），分別剔除此8項(xiàng)研究后發(fā)現(xiàn)，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漏斗圖不對(duì)稱（圖11），提示存在發(fā)表偏倚，可能與陰性結(jié)果未發(fā)表有關(guān)。

圖6 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血病死率

圖7 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血病死率漏斗圖

圖8 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血術(shù)后感染并發(fā)癥

圖9 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血術(shù)后感染并發(fā)癥漏斗圖

圖10 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血術(shù)后再出血并發(fā)癥

圖11 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血術(shù)后再出血并發(fā)癥漏斗圖

2.5 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者其他情況影響的評(píng)價(jià) 由于每個(gè)研究評(píng)價(jià)的方法不同，且存在評(píng)價(jià)時(shí)間、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)等的不統(tǒng)一，故未進(jìn)行Meta分析。兩項(xiàng)研究[9，12]報(bào)道了定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)后生存者于術(shù)后6個(gè)月ADL，軟通道組較傳統(tǒng)內(nèi)科治療組高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異具有顯著性，但是按照卒中患者臨床神經(jīng)功能缺失程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，這種差異沒有臨床意義。因此，兩組相比不能說(shuō)明患者的遠(yuǎn)期療效有顯著差異。2項(xiàng)研究[17-18]均報(bào)道了軟通道組的血腫清除率顯著優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療組，其差異有顯著性。

2.6 立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)的具體實(shí)施方法的評(píng)價(jià) 本研究發(fā)現(xiàn)，納入的11項(xiàng)研究[9-19]均比較詳細(xì)地報(bào)道了定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)的操作流程。包括通過頭顱CT血腫的最大層面進(jìn)行定位、鉆穿顱骨的方式、給予血腫液化劑如尿激酶的劑量、夾閉引流管的時(shí)間、開放引流的頻率、拔管指征及時(shí)間和術(shù)后復(fù)查頭顱CT的頻率等。納入的11項(xiàng)研究均采用頭顱CT進(jìn)行立體定位并以頭顱CT血腫面積最大層面中心為穿刺靶點(diǎn)。5項(xiàng)研究[12，14，16，18-19]采用了手鉆鉆穿顱骨方式進(jìn)入顱內(nèi)。6項(xiàng)研究[9-11，13，15，17]未詳細(xì)說(shuō)明鉆穿顱骨的方式。11項(xiàng)研究[9-19]均采用尿激酶為血腫液化劑注入血腫腔，劑量為均20 000～50 000 U加生理鹽水2～5 ml，該11項(xiàng)研究均指出夾閉引流管的時(shí)間為2～6 h，每日開放引流頻率為1～3次/天。拔管指征不統(tǒng)一，多以殘留血量＜80%為界。術(shù)后復(fù)查頭顱CT時(shí)日為1 d、3 d、7 d。

3 討論

納入的11項(xiàng)研究中，7項(xiàng)研究[9，13-15，17-19]比較完整地報(bào)道了兩組患者3個(gè)月內(nèi)的臨床療效。2項(xiàng)研究[16，18]評(píng)定臨床療效的指標(biāo)為GCS評(píng)分，相對(duì)更科學(xué)可信。5項(xiàng)研究等[12，14，16，18-19]采用ADL評(píng)價(jià)臨床療效較為科學(xué)。3項(xiàng)研究[13，15，19]采用BI評(píng)分。3項(xiàng)研究[9，11，12]采用GOS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。1項(xiàng)研究[17]未明確提及臨床療效評(píng)定方法，無(wú)法判斷數(shù)據(jù)結(jié)局質(zhì)量。8項(xiàng)研究[9-13，17-19]報(bào)道了兩組患者3個(gè)月內(nèi)病死率的情況，1項(xiàng)研究[16]報(bào)道了3周內(nèi)的死亡情況，1項(xiàng)研究[12]報(bào)道了術(shù)后6個(gè)月的死亡情況，1項(xiàng)研究[14]因報(bào)道3個(gè)月的病死率異常被剔除。共有5項(xiàng)研究[10，12，15-16，18]報(bào)道了兩組患者3個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染并發(fā)癥情況，均為肺部感染的情況。8項(xiàng)研究[9-13，16，18-19]報(bào)道了兩組患者3個(gè)月內(nèi)發(fā)生再出血并發(fā)癥情況。其中2項(xiàng)研究[13，18]為顱內(nèi)再出血，其余為上消化道出血。

因?yàn)轱B內(nèi)血腫清除術(shù)的治療方法在臨床很難做到醫(yī)師或手術(shù)者和患者的雙盲，所以在進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)，對(duì)患者以及醫(yī)生或者手術(shù)者實(shí)施盲法均選的為“否”。3項(xiàng)研究[13，15，18]因?yàn)槲刺峒半S機(jī)分組，所以隨機(jī)分組方案的產(chǎn)生與分配隱藏均選擇為“否”。8項(xiàng)研究[9-11，12，14，16-17，19]均采用了隨機(jī)分組，故隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生選擇為“是”，分配隱藏則選擇“否”。其他研究的相關(guān)信息因?yàn)橘Y料提供不完整，所以均選擇為不清楚。經(jīng)敏感性分析證實(shí)，4個(gè)最終結(jié)局即臨床療效、病死率、感染及再出血并發(fā)癥發(fā)生情況的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

評(píng)價(jià)腦出血患者的術(shù)后療效的方法包括GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、ADL、BI等。此4種評(píng)價(jià)方法均具有良好的信度、效度和反應(yīng)性，因此用其評(píng)分結(jié)果能夠比較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腦出血患者的臨床療效、并發(fā)癥、病死率等。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血3個(gè)月內(nèi)的臨床療效較傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療要好，3個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染、死亡及再出血情況較傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療更低。按照GRADE方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，以上4項(xiàng)結(jié)果均屬于低證據(jù)等級(jí)，原因?yàn)槠酗L(fēng)險(xiǎn)考慮為“無(wú)局限性”或“嚴(yán)重局限性”，但因?yàn)槭中g(shù)治療很難做到醫(yī)師和患者的雙盲，故認(rèn)為“無(wú)局限性”結(jié)果不能精確體現(xiàn)。每個(gè)結(jié)局下納入研究的被試數(shù)量少于400，由于每個(gè)結(jié)局下納入研究的數(shù)量有限，所以可能存在發(fā)表偏倚。

高血壓性腦出血通過立體定向定位，一定程度上解決了以往傳統(tǒng)開顱手術(shù)難以清除的深部顱內(nèi)血腫，手術(shù)損傷小、易操作，減少了手術(shù)的并發(fā)癥[20]。與傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療相比，更經(jīng)濟(jì)安全，患者及家屬易于接受，而且其副作用少，易于操作，與高血壓性腦出血的傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療相比較，成本較低，所以本研究推薦臨床上病情危重程度在中等程度以下的腦出血患者，優(yōu)先選擇軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)，臨床醫(yī)師可將定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)作為一般推薦。因本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的再出血并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚較大，有待進(jìn)一步的研究討論。本研究表明在治療3個(gè)月內(nèi)的臨床療效、病死率，發(fā)生感染并發(fā)癥方面和傳統(tǒng)的治療方法相比，軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。但由于納入研究的樣本量有限，各個(gè)研究評(píng)價(jià)方法的差異可能會(huì)影響最終結(jié)果的判定。因此，仍需開展大樣本、多中心、方法科學(xué)和規(guī)范的高質(zhì)量RCT，以求進(jìn)一步驗(yàn)證定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者的綜合療效。of hypertensive cerebral hemorrhage[J]. Continue Medical Education, 2006, 20:26-27.

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