肩關節后脫位的治療

金濤 丁晶 楊軍 徐永清

肩關節后脫位的治療

金濤 丁晶 楊軍 徐永清

肩關節后脫位屬于少見疾病，僅占所有肩關節脫位的1%～5%，發生率約為1．1／100000，多發于外傷時的直接高能量損傷，其他原因中以癲癇發作最多見。即使沒有骨質損傷的情況下，仍有10．8%～24．6%的患者會在1年內形成復發性后脫位，而高達44%的患者存在后向不穩定［1－4］。臨床初次診斷中漏診、誤診情況較為常見，使得肩關節長期處于脫位狀態，甚至形成慢性鎖定性后脫位，直接導致患者肩關節損傷加重、后遺癥增多，影響肩關節功能恢復。這也許是后脫位患者臨床療效較前脫位差的原因之一。

肩關節后脫位，通常伴有盂肱關節后方盂唇－韌帶復合體損傷，多數新鮮（＜3周）的初次后脫位患者在確診沒有較大骨性損傷（肱骨頭缺損＜20%）時，可以手法復位，但必須在全身麻醉下進行。關節鏡可以幫助復位，而且在關節鏡下可以直接完成損傷評估、決策治療方案，甚至鏡下修復撕裂的后方盂唇、關節囊和reverse Hill－Sachs損傷等，恢復良好的穩定性［5］。但是肩關節后脫位尤其是慢性鎖定性后脫位，多伴有較明顯骨性的損傷，包含肩胛盂后緣的骨折或缺損，肱骨頭前方的骨質缺失（reverse Hill－Sachs）、小結節的骨折等。最近的影像學研究證實：約有86%的后脫位患者伴有reverse Hill－Sachs損傷［6］。

慢性鎖定性后脫位的治療方案與骨質缺損情況密切相關。對于沒有肩胛盂骨質缺損或骨折的reverse Hill－Sachs損傷。如果關節面缺損＜20%，采取手法復位，可以獲得長期穩定［7］。若關節面缺損達25%～40%的，因為肱骨頭會與肩胛盂后緣發生“咬合”，而導致習慣性后脫位，可以使用肩胛下肌肌腱填充，即 McLaughlin手術［4］。或者用連帶肩胛下肌止點的小結節，轉位填充于reverse Hill－Sachs缺損中，即改良McLaughlin手術，填充肱骨頭缺損，可以有效防止“咬合”發生，進而避免再次后脫位［8］。Hawkins等［9］對9例患者實施了McLaughlin手術，其中5例失敗，結果發現5例患者reverse Hill－Sachs損傷均大于肱骨頭弧面45%，而且有3例患者受傷超過了1年。而4例成功的患者reverse Hill－Sachs損傷均小于肱骨頭弧面45%，而且受傷時間少于6個月。因此，對于使用肌腱填塞修復reverse Hill－Sachs損傷的方法，建議只針對小于肱骨頭弧面45%的reverse Hill－Sachs缺損，以及少于6個月的新鮮損傷。

隨著肩關節鏡技術的發展，目前已經可以在關節鏡下完成肩胛盂后方盂唇和軟組織修復，同時將盂肱中韌帶［10］或者部分肩胛下肌肌腱［11］，用錨釘填塞固定于肱骨頭reverse Hill－Sachs缺損中，類似Rempliissage手術。但是使用肩胛下肌肌腱填塞的方法改變了肩胛下肌的止點，從而改變了其力偶的方向。同時應為部分短縮，減少了肌腱的行程，破壞了盂肱關節周圍的力偶平衡，對肩關節活動影響較為明顯，其中以內旋限制最為顯著。相比較而言，使用盂肱中韌帶填塞的方法，應該可以避免對肩胛下肌肌腱的干擾，而不出現或者出現較輕的肩關節活動限制。但還沒有長期隨訪的文獻支持這一論點，還有待進一步研究［10］。

大于肱骨頭弧面40%的reverse Hill－Sachs損傷，通常建議使用肱骨頭弧面重建術式；對老年或要求較低患者，可選用半肩、全肩置換術或部分表面置換手術。使用同種異體或自體骨移植填充肱骨頭缺損，恢復肱骨頭關節弧面的患者也可以取得良好的近期療效，但遠期療效與骨質愈合情況直接相關，且并不如人意。Martinez等［12－13］使用同種異體肱骨頭或股骨頭對大于肱骨頭弧面40%的reverse Hill－Sachs損傷進行修復，并獲得了10年的隨訪，結果僅50%的患者獲得長期良好療效，另外50%的患者發生移植物塌陷、崩解，盂肱關節進展為骨性關節炎，需要行關節置換。但是Gerber采用同種異體股骨頭行修復了4例患者，并進行了68個月的隨訪，所有患者肩關節恢復穩定，僅1例出現塌陷壞死，其余3例療效滿意［14］。此類手術因移植物本身缺乏血供，遠期易發生壞死、塌陷。Kropf等［15］也使用同種異體移植物治療肱骨頭缺損，取得了短期的良好療效。Mc Carty等［16］用骨軟骨移植方法處理肱骨頭骨軟骨缺損，具有和運用于膝關節、距骨相似的結果。但是血供區的損失、移植物的質量、有限的可移植區成為此類手術的限制。Begin等［17］采用自體髂骨，移植至reverse Hill－Sachs缺損處填充，并將表面軟骨覆蓋至移植骨上固定。3年后隨訪結果，reverse Hill－Sachs損傷得到部分修復，移植骨愈合良好，無盂肱關節骨性關節炎表現。

有文獻報道肱骨外科頸旋轉截骨，以改變原有肩關節周圍平衡關系，避免“咬合發生”。但這只是在沒有其他更好選擇的情況下而進行此種手術［18］。Courtney等［19］報道了采用部分表面置換手術治療reverse Hill－Sachs損傷的方法，其采用HemiCAP系統，對肱骨頭骨性缺損予以填充、修補，可以有效消除“咬合”帶來的復發后脫位。短期療效是“令人振奮”的。筆者認為：部分置換術相對于半肩置換術和全肩置換術，創傷更小，可保留更多骨質，降低將來可能翻修的手術難度。與之對應的半肩置換術和全肩置換術，破壞更大，手術更復雜，可能對肩關節功能恢復帶來更大困難，給患者帶來更多風險。由于缺乏幾種手術的比較數據，目前三種術式都有醫師在進行。與肱骨頭骨質缺損對應的后方肩胛盂骨質也可能發生缺損，如有后向的骨性Bankart損傷、盂骨質缺損。目前對其手術與否的評估可參照前脫位的方法，對＞20%的盂骨質缺損，需要行骨性修復，合并后方盂唇、軟組織修復，才能獲得滿意療效。開放甚至鏡下行骨塊后方肩胛盂修復手術已經可以完成，其原理與鏡下Lartarjet手術相似，但因后方重要神經、血管損傷幾率較小，鏡下操作更為簡單［20－21］。

關于保守治療，建議復位后用支具固定于外展10°，旋轉中立或外旋10°～20°時間為6周。物理治療可以同期開展，包括被動活動度訓練、肩胸關節鍛煉、本體感覺訓練。

由于肩關節后脫位，初步篩查的X線片檢查有一定的迷惑性，未經相關培訓的醫師容易忽視，如因各種原因未能行CT等進一步的檢查，極易造成肩關節長期處于后脫位狀態，從而嚴重影響關節功能。相關統計顯示：肩關節后脫位首診的誤診率高達20%～60%。因此早期正確的診斷對肩關節功能恢復意義重大。對其所有病變的準確認識，是達到滿意療效的基礎，關節鏡技術的進步，使得鏡下手術范圍得以極大拓展，微創手術修復已經成為首先考慮的方式。針對不同患者、不同要求，制定個性化治療方案，盡可能恢復患者肩關節功能。

［1］Provencher MT，Frank RM，Leclere LE，et al．The Hill－Sachs lesion：diagnosis，classification，and management［J］．J Am Acad Orthop Surg，2012，20（4）：242－252．

［2］Robinson CM，Seah M，Akhtar MA．The epidemiology，risk of recurrence，and functional outcome after an acute traumatic posterior dislocation of the shoulder［J］．J Bone Joint Surg Am，2011，93（17）：1605－1613．

［3］Robinson CM，Aderinto J．Posterior shoulder dislocations and fracture－dislocations［J］．J Bone Joint Surg Am，2005，87（3）：639－650．

［4］Mc Laughlin HL．Posterior dislocation of the shoulder［J］．J Bone Joint Surg Am，1952，24A：584－590．

［5］Verma NN，Sellards RA，Romeo AA．Arthroscopic reduction and repair of a locked posterior shoulder dislocation［J］．Arthroscopy，2006，22（11）：1252．

［6］Saupe N，White LM，Bleakney R，et al．Acute traumatic posterior shoulder dislocation：Mr findings［J］．Radiology，2008，248（1）：185－193．

［7］Finkelstein JA，Waddell JP，O′Driscoll SW，et al．Acute posterior fracture dislocations of the shoulder treated with the Neer modification of the McLaughlin procedure［J］．J Orthop Trauma，1995，9（3）：190－193．

［8］Hughes M，Neer CS．Glenohumeral joint replacement and postoperative rehabilitation［J］．Phys Ther，1975，55（8）：850－858．

［9］Hawkins RJ，Neer CS 2nd，Pianta RM，et al．Locked posterior dislocation of the shoulder［J］．J Bone Joint Surg Am，1987，69（1）：9－18．

［10］Duey RE，Burkhart SS．Arthroscopic treatment of a reverse hill－sachs lesion［J］．Arthrosc Tech，2013，2（2）：e155－159．

［11］Krackhardt T，Schewe B，Albrecht D，et al．Arthroscopic fixation of the subscapularis tendon in the reverse Hill－Sachs lesion for traumatic unidirectional posterior dislocation of the shoulder［J］．Arthroscopy，2006，22（2）：227．e1－227．e6．

［12］Martinez AA，Calvo A，Domingo J，et al．Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head associated with posterior dislocations of the shoulder［J］．Injury，2008，39（3）：319－322．

［13］Martinez AA，Navarro E，Iglesias D，et al．Long－term follow－up of allograft Reconstruction of segmental defects of the humeral head associated with posterior dislocation of the shoulder［J］．Injury，2013，44（4）：488－491．

［14］Gerber C，Lambert SM．Allograft Reconstruction of segmental defects of the humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder［J］．J Bone Joint Surg Am，1996，78（3）：376－382．

［15］Kropf EJ，Sekiya JK．Osteoarticular allograft transplantation for large humeral head defects in glenohumeral instability［J］．Arthroscopy，2007，23（3）：322．e1－322．e5．

［16］Mc Carty LP 3rd，Cole B J．Nonarthroplasty treatment of glenohumeral cartilage lesions［J］．Arthroscopy 2005，21（9）：1131－1142．

［17］Begin M，Gagey O，Soubeyrand M．Acute bilateral posterior dislocation of the shoulder：one－stage reconstruction of both humeral heads with cancellous autograft and cartilage preservation［J］．Chir Main，2012，31（1）：34－37．

［18］Flury MP，Goldhahn J，Holzmann P，et al．Does Weber′s rotation osteotomy induce degenerative joint disease at the shoulder in the long term［J］．J Shoulder Elbow Surg，2007，16（6）：735－741．

［19］Courtney K．Dawson，Robert H，et al．The Management of Localized Articular Cartilage Lesions of the Humeral Head in the Athlete［J］．Operative Techniques in Sports Medicine，2008，16：14－20．

［20］Schwartz DG，Goebel S，Piper K，et al．Arthroscopic posterior bone block augmentation in posterior shoulder instability［J］．J Shoulder Elbow Surg，2013，22（8）：1092－1101．

［21］Cicak N．Posterior dislocation of the shoulder［J］．J Bone Joint Surg Br，2004，86 （3）：324－332．

2014－02－13）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．012

650032 成都軍區昆明總醫院骨科研究所

徐永清，Email：xuyongqingkm＠vip．tom．com

金濤，丁晶，楊軍，等．肩關節后脫位的治療［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：121－122．