經導管動脈栓塞術在出血性放射性膀胱炎中的應用

闞雪鋒 熊斌 鄭傳勝 馮敢生 梁惠民 陳少鋒

經導管動脈栓塞術在出血性放射性膀胱炎中的應用

闞雪鋒 熊斌 鄭傳勝 馮敢生 梁惠民 陳少鋒

目的 探討經導管動脈栓塞術治療出血性放射性膀胱炎的療效及并發癥。方法2009年2月-2011年10月，收治12例出血性放射性膀胱炎的患者，使用700-1000um或300-500um的明膠海綿顆粒，行經導管髂內動脈或髂內動脈分支超選擇性栓塞治療。結果12例患者，共行15次介入術（其中10例患者各行1次，1例患者行2次，1例患者行3次），其中2次避開臀上動脈用700-1000um的明膠海綿顆粒行髂內動脈近端栓塞治療，13次用300-500um的明膠海綿顆粒行超選擇性髂內動脈分支栓塞治療。12例患者均在每次介入術后三天內肉眼血尿先后停止，術后第四天復查尿常規示尿紅細胞定量較前均明顯較少。術后所有患者長期隨訪1-40個月，中位隨訪20個月。其中1例直腸癌的患者于術后約2月復發出血而共行2次介入術，1例宮頸癌的患者分別于術后第二及第三周復發出血而共行3次介入術，余患者無嚴重血尿復發。結論經導管動脈栓塞術是治療出血性放射性膀胱炎的一種安全有效的方法。

放射性膀胱炎；療效；并發癥；髂內動脈栓塞

放射性膀胱炎是盆腔腫瘤放療后的一種常見并發癥，盆腔腫瘤放療后的患者，有3.7%的患者死于放射性膀胱炎[1]。急性放射性膀胱炎在放療時或放療后不久即可發生，通常為自限性，其治療以保守治療為主，而慢性放射性膀胱炎，常發展于放療后6月至20年[2]。其最常見的癥狀為血尿，部位患者可表現為頑固性的血尿，甚至膀胱急性大出血導致患者失血性休克死亡。臨床上常用藥物止血、膀胱內灌注甲醛溶液、雙側髂內動脈結扎術等方法治療，但其療效仍然不滿意。有文獻報道[3]，經導管髂內動脈栓塞術治療出血性放射性膀胱炎有效。2009年2月-2011年10月我院采用經導管雙側髂內動脈選擇性栓塞術治療12例出血性放射性膀胱炎，有明顯止血效果，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組12例患者，其中男5例，女7例，年齡36-72歲，中位年齡56歲。男性患者中膀胱癌3例，直腸癌1例，前列腺癌1例。女性患者中宮頸癌3例，子宮內膜癌1例，膀胱癌1例，直腸癌2例。均在行放療11月-17月后入院。其臨床癥狀為間斷性肉眼血尿及不同程度的貧血貌，4例患者有急性尿潴留或尿頻、尿急、尿痛等癥狀。膀胱鏡檢查示：膀胱病灶處黏膜充血水腫，部分患者可見大小不等的散在壞死灶、潰瘍、出血點及血凝塊。入院后給予輸血、藥物止血、抗感染、多次膀胱沖洗等治療，短期內血尿癥狀稍有緩解，但治療停止后，血尿癥狀再次出現。

二、治療方法

本組所有患者術前完善血常規、肝腎功能電解質、凝血四項等外科術前常規檢查，了解有無介入治療禁忌證。具體手術操作為：常規準備，消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger技術穿刺股動脈成功后，通過導絲引入5F Yashiro導管至雙側髂內動脈造影。對于一些膀胱動脈迂曲、細小致難以超選擇性栓塞或失血性休克嚴重的患者，可避開臀上動脈后選擇合適大小的明膠海綿顆粒行髂內動脈近端栓塞治療。對于可以超選擇性栓塞的患者，根據血管的粗細程度決定是否選用微導管，超選擇性插管至病變主要供血血管的近端（常為膀胱下動脈），再次造影證實為病變血管。根據血管的粗細程度選用適當大小的明膠海綿顆粒行栓塞治療。最后退出導管至髂內動脈復查造影，了解栓塞的效果。然后采用相同的方法治療對側。

結果

本組12例患者，共行15次介入治療術（其中10例患者各行1次，1例患者行2次，1例患者行3次），5次可見對比劑外溢等直接出血征象，10次可見病變血管增粗，走形紊亂等間接出血征象。其中2次避開臀上動脈用700-1000 μm的明膠海綿顆粒行髂內動脈近端栓塞治療，13次用300-500 μm的明膠海綿顆粒行超選擇性髂內動脈分支栓塞治療（常為膀胱下動脈）。術后所有患者長期隨訪1-40個月，中位隨訪20個月，觀察尿液顏色及定期復查尿常規。1例直腸癌的男性患者行髂內動脈超選擇性栓塞術后，于術后約2月復發出現肉眼血尿，該患者再次行髂內動脈超選擇性栓塞術，術后長期隨訪，未再出現嚴重血尿復發。1例宮頸癌的女性患者，膀胱出血出現急性尿潴留癥狀，膀胱多次沖洗及藥物止血效果不佳，先后行1次髂內動脈栓塞及2次髂內動脈超選擇性栓塞術，栓塞完后短期內止血效果均較好，前兩次分別于術后約第2周及第3周復發出現肉眼血尿，第三次介入術后長期隨訪，未再出現嚴重血尿復發。余10例患者均在第一次介入術后無嚴重血尿復發。12例患者均在每次介入術后三天內肉眼血尿先后停止。術后第四天復查尿常規示尿紅細胞定量較前均明顯較少。術后有2例患者出現雙側臀部疼痛癥狀，給予止痛對癥處理后，癥狀短時間內可以緩解。

討論

放射性膀胱炎常是由于盆腔腫瘤放射損傷所致。其急性損傷主要表現為膀胱黏膜水腫和充血。慢性期主要表現為膀胱全層逐漸纖維化，相應病變區細小動脈的閉塞、硬化，導致大量側枝循環的形成，黏膜下毛細血管擴張，其通透性及脆性也增加，甚至逐漸形成一些微小動脈瘤[4]。故在膀胱鏡下可見膀胱腔縮小，表面黏膜充血水腫，病變區散在點狀或彌漫性出血，甚至可見大塊血凝塊。由于其特殊的病理改變，導致臨床治療十分困難，也是藥物止血等治療效果不佳的主要原因。經導管髂內動脈栓塞術，可根據造影時了解到的膀胱壁細小動脈的直徑，選擇合適大小的明膠海綿顆粒。栓塞住膀胱的主要供血動脈，從而達到良好的止血效果。另外盆腔血管的側枝循環很豐富，加之明膠海綿是一種短效栓塞劑，短期內可以再通，一般不會出現栓塞區域的壞死、穿孔等并發癥。理論上經導管髂內動脈栓塞術在治療出血性放射性膀胱炎上是一種相對安全和有效的方法。

出血性放射性膀胱炎的治療在臨床上有多種治療方法。膀胱沖洗和藥物止血總體療效差。膀胱內灌注明礬或甲醛溶液，副作用大且再出血率高。外科手術中的雙側髂內動脈結扎術，雖然暫時止血效果好，但手術創傷大，而且不久會導致廣泛的側枝循環形成，引起血尿再次復發，有相關文獻報道[5]，其再出血率高達50%。葉章群等[3]采用經導管超選擇性雙側髂內動脈分支栓塞術治療6例出血性放射性膀胱炎的患者，隨訪6-24個月，均無嚴重的血尿復發。Ferrer等[6]也報道采用該方法治療2例出血性放射性膀胱炎的患者，其效果良好。本組12例出血性放射性膀胱炎的患者，采用該方法治療后，除2例復發出血再次行髂內動脈栓塞外，余均無明顯血尿復發。可見該方法治療出血性放射性膀胱炎效果良好。

經導管髂內動脈栓塞術治療出血性放射性膀胱炎的常見并發癥是臀部疼痛，葉章群等[3]采用該方法治療6例出血性放射性膀胱炎，有1例患者出現臀部麻脹感，1周后自行消失。何山等[7]報道1例髂內動脈栓塞術治療出血性放射性膀胱炎的患者，該患者出現腓總神經損傷的并發癥。另外膀胱缺血壞死及下肢動脈遠端栓塞也是可能發生的并發癥。本組病例，有2位患者術后出現雙側臀部疼痛感，給予曲馬多等藥物處理后，疼痛癥狀多能短時間內緩解。無一例出現膀胱缺血壞死及下肢遠端栓塞等并發癥。總之，經導管髂內動脈栓塞術治療出血性放射性膀胱炎是相對安全的。

出血性放射性膀胱炎的患者在完成血管造影后，緊接著將根據血管造影的結果實行病變血管的栓塞治療。如能夠超選擇性栓塞的，盡可能行髂內動脈膀胱支超選擇性栓塞治療，以及小的栓塞顆粒，從而減少栓塞并發癥的發生[8]。對于一些膀胱動脈迂曲、細小致難以完成超選擇性栓塞或出現失血性休克的患者，我們可避開臀上動脈后行髂內動脈近端栓塞治療。當然無論哪種栓塞治療，均有側枝循環再形成導致再次復出出血的可能。本組兩例患者，1例避開臀上動脈行髂內動脈栓塞治療，術后復發出血。另1例行髂內動脈膀胱支超選擇性栓塞治療后，術后陰部內動脈再次發出分支形成側枝循環，導致復發出血。其復發出血的原因可能為栓塞的血管短期內再通或側枝循環再次形成。對于此類患者，我們可以再次行髂內動脈或髂內動脈分支超選擇性栓塞治療，甚至超選擇性插管后可考慮用適當大小的PVA(聚乙烯醇)顆粒栓塞。本組2例患者分別行2次及3次栓塞術后，隨訪期間未再出現血尿復發。

隨著各種盆腔腫瘤發病率的不斷上升，盆腔腫瘤的放療患者也越來越多，出血性放射性膀胱炎此種疾病在臨床上也將更為多見，對于此種疾病，經導管髂內動脈栓塞術是一種不錯的治療方法，其安全有效，而且并發癥少，值得臨床廣泛推廣和應用。

1 陳輯,克家.出血性放射性膀胱炎.臨床泌尿外科雜志，2005,20（2）:121-123.

2 Smit,SG,Henys CF.Management of radiation cystitis.Nat Rev Urol,2010,7(4):206-214.

3 葉章群，蔡建良，楊為民，等.超選擇性雙側髂內動脈分支栓塞術治療出血性放射性膀胱炎6例.臨床泌尿外科雜志,2003,18(8),452-453.

4 王建華，王小林，顏志平.腹部介入放射學.上海：上海醫科大學，1998：181-183.

5 張金山主編.現代腹部介入放射學.北京：科學出版社，2000，188-189.

6 Ferrer Puchol MD,Borrel Palanca A,Gil Romero J,et al.Severe hematuria caused by radiation cystitis.Selective Percutaneous embolization as an alternative therapy.Actas Urol Esp,1998,22(6):519-523.

7 何山，陸小平，艾永珍，等.髂內動脈栓塞術治療放射性膀胱炎出血所致腓總神經損傷1例.介入放射學雜志，2009，18（2）：160-161.

8 熊斌，鄭傳勝，王奇，等.經導管動脈栓塞術在經尿道前列腺電切后出血中的應用.介入放射學雜志，2012,21（8）：630-632.

Clinical Application of Transcatheter Arterial Embolization in Treatment of hemorrhagic irradiation cystitis

Kan Xuefeng, Xiong Bin* , Zheng Chuansheng, Feng Gansheng, Liang Huimin, Chen Shaofeng.
Department of Radiology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, 1277 Jie-fang Road, Wuhan 430022, China

Xiong Bin E-mail: herrxiong@126.com

ObjectiveTo investigate the effect and complication of internal iliac artery embolization in the treatment of hemorrhagic irradiation cystitis.MethodsDuring the period from Feb.2009 to Oct.2011,twenty cases with hemorrhagic irradiation cystitis underwent internal iliac artery or super-selected internal iliac artery branch embolism therapy.700-1000um or 300-500um gelatin sponge particles were used in the surgery.ResultsTwelve cases underwent 15 interentional procedures(ten patients underwent one procedure respectively,one patient underwent two procedures, one patient underwent three procedures).700-1000um gelatin sponge particles were used in two procedures,which was internal iliac artery embolism avoiding the superior gluteal artery. 300-500um gelatin sponge particles were used in thirteen procedures,which was super-selected internal iliac artery branch embolism.The symptom of gross hematuria in twelve patinets stopped within three days after each procedure. Compared with the previous,the urinry erythrocyte quantitative reduced signif i cantly in the fourth day after procedures.Long-term follow-up after 1-40 months,with a median follow-up of 20 months.One rectal cancer patient underwent two interventional procedures because of recurrent bleeding. One cervical cancer patient underwent three procedures because of recurrent bleeding after procedure in the second and third weeks.Other patients did not appear serious hematuria recurrence.ConclusionsTranscatheter internal iliac artery embolization is a safe and effective method to treat hemorrhagic irradiation cystitis.

irradiation cystitis; effect; complication; internal iliac artery embolization

2013-06-08）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.009

430022 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院介入科

熊斌，Email：herrxiong@126.com