低分子肝素鈣皮下注射治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺心病療效觀察

劉靜華

(天津市泰達醫(yī)院，天津300457)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年患者常見及多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，由于長期的缺氧及二氧化碳潴留容易誘發(fā)肺小動脈原位血栓形成，急性期可加重缺氧狀態(tài)，血栓形成增加，從而可誘發(fā)肺心病。研究顯示，肺心病患者存在出血、凝血和纖溶功能變化［1］。COPD急性加重期合并肺心病具有病情重、發(fā)展迅猛、病死率高的特點，其繼發(fā)的血液高凝狀態(tài)已受到人們的重視，抗凝治療成為重要措施之一［2～4］。本研究旨在進一步觀察低分子肝素鈣治療COPD急性加重期合并肺心病的療效，及其對肺功能、血氣和凝血指標的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年6月～2012年6月天津市泰達醫(yī)院收治的COPD急性加重期合并肺心病患者80例。納入標準:①符合中華醫(yī)學會呼吸學分會慢性阻塞性肺疾病學組2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準［5］與《實用心臟病學》中的肺心病診斷標準［6］;②近期未使用抗凝藥物;③無手術史及其他出血性疾病史;④無抗凝藥物禁忌者。排除標準:①嚴重心、肝、腎功能障礙患者;②需呼吸機輔助呼吸或并發(fā)其他心臟病的患者;③哮喘、支氣管擴張、上消化道出血、嚴重高血壓病患者。將患者按隨機數字表分為觀察組和對照組各40例，其中觀察組男25例、女15例，年齡60～70(65.2±4.6)歲，病程8～22(11 ±5)a;對照組男27例、女13例，年齡60～70(66.3±4.5)歲，病程8 ～25(13±4)a。兩組性別、年齡及病程均具有可比性(P 均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予氧療、祛痰、平喘及合理的營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療，合并感染者予抗生素治療。觀察組在此基礎上皮下注射低分子肝素鈣(速碧林，葛蘭素史克公司生產)4 100 U/次，2次/d，療程為1周。

1.2.2 指標觀察方法 兩組治療前及治療后1周行肺功能、動脈血氣分析及凝血功能檢查。肺功能:第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、肺活量(FVC)。動脈血氣分析指標:動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)。凝血指標:凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)。隨訪并觀察不良反應發(fā)生情況。

1.2.3 療效評價標準 兩組治療1周后參考《內科疾病的診斷標準》進行療效評價:癥狀及體征明顯消失，意識清楚，基本糾正低氧血癥和高碳酸血癥為顯效;癥狀、體征有所減輕，沒有意識障礙，低氧血癥和高碳酸血癥由重度轉為中度或者由中度轉為輕度為有效;各項指標均無改善，甚至加重死亡為無效。總有效率 =(顯效例數 +有效例數)/總例數×100%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計數資料以率表示，進行組間χ2檢驗;計量資料以±s表示，組內及組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肺功能比較 見表1。

2.2 兩組治療前后動脈血氣分析指標比較 見表2。

2.3 兩組治療前后凝血指標比較 見表3。

表1 兩組治療前后肺功能比較(n=40，±s)

表1 兩組治療前后肺功能比較(n=40，±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與對照組治療后比較，#P ＜0.05，▲P ＜0.01

組別 FEV1(L) FEV1% FEV1/FVC觀察組治療前 1.76 ±0.52 53.16 ±8.87 1.48 ±0.26治療后 2.62 ±0.60△# 69.23 ±9.24△▲ 1.88 ±0.36*#對照組治療前 1.72 ±0.61 52.86 ±9.54 1.49 ±0.29治療后1.99 ±0.54 55.23 ±9.63 1.53 ±0.23

表2 兩組治療前后動脈血氣分析指標比較(n=40，±s)

表2 兩組治療前后動脈血氣分析指標比較(n=40，±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與對照組治療后比較，#P ＜0.05

組別 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) SaO2(%)觀察組治療前 83.71 ±17.54 50.55 ±7.48 79.62 ±6.41治療后 51.44 ±11.05△# 76.16 ±6.21△# 94.76 ±2.18△#對照組治療前 81.63 ±16.85 51.23 ±6.17 80.18 ±5.82治療后 60.38 ±10.76△ 64.78 ±11.17△ 89.46 ±5.54*

表3 兩組治療前后凝血指標比較(n=40，±s)

表3 兩組治療前后凝血指標比較(n=40，±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 PT(s) APTT(s) D-D(mg/dL)觀察組治療前 11.67 ±3.61 33.58 ±6.62 2.58 ±0.74治療后 14.68 ±4.32* 39.15 ±6.43＊△ 1.65 ±0.62＊△對照組治療前 11.58 ±4.56 32.69 ±5.92 2.48 ±0.79治療后13.03 ±3.05 33.38 ±7.72 2.36 ±0.78

2.4 兩組臨床療效及不良反應比較 觀察組和對照組總有效率分別為 87.50%、72.50%，P ＜0.05。觀察組4例出現皮下注射部位淤斑，但均未影響治療。

3 討論

COPD急性加重患者在因呼吸系統(tǒng)疾病入院患者中占有重要的比例，由于COPD患者氣道炎癥所釋放的細胞因子、炎性介質引起肺血管和周身血管內皮細胞的損傷，激活血小板，啟動凝血系統(tǒng);同時纖溶系統(tǒng)亦開始啟動，使患者體內的血液流變學處于異常狀態(tài)，具有高濃、高黏、高聚的特點，為COPD患者血栓的形成創(chuàng)造條件。血栓形成又是導致肺動脈高壓、右心衰竭等并發(fā)癥的重要病因，其中COPD急性加重合并肺心病是臨床常見的并發(fā)癥之一，患者預后不良［7］。研究表明，COPD急性加重是發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險因素［8］，COPD急性加重患者肺栓塞風險是無COPD患者的1.92倍，深靜脈血栓形成風險是無COPD患者的1.30倍［9］。使用抗凝治療糾正高黏血癥是治療COPD發(fā)作期及COPD急性發(fā)作期伴有肺心病不可或缺的治療手段之一［10，11］。

低分子肝素是臨床應用最為廣泛且安全有效的抗凝藥物，是由普通肝素解聚而成，具有抗凝、防止血小板凝聚、降低血黏度和肺動脈高壓的作用。研究表明，在常規(guī)治療的基礎上加用低分子肝素鈣抗凝治療，5～7 d后總有效率和PaO2明顯提高，纖維蛋白原和PaCO2明顯下降［12］。預防性抗凝治療能夠降低COPD急性加重患者靜脈血栓栓塞的發(fā)生幾率［13，14］，因而 COPD 全球倡議推薦低分子肝素抗凝治療應用于不論有無血栓病史的臥床或脫水患者［15］。

本研究顯示，觀察組治療后肺功能(FEV1、FEV1%、FEV1/FVC)、PaO2、SaO2及 APTT 均顯著高于同組治療前及對照組治療后，PaCO2、D-D均顯著低于同組治療前及對照組治療后，P均＜0.05。觀察組和對照組總有效率分別為87.50%、72.50%，P＜0.05。表明了低分子肝素鈣能夠改善高黏、高凝狀態(tài)，防止或抑制血栓形成，改善血液循環(huán)，改善缺氧和二氧化碳潴留，增加細胞供氧，提高肺功能。與普通肝素相比，低分子肝素具備較強的抗Xa活性，起到抗凝效果，因而出血幾率較低，簡化臨床治療過程，無需監(jiān)測APTT。本研究觀察組有4例皮下注射部位淤斑，但均未影響治療，因而只要嚴格按照低分子肝素使用的適應證應用，監(jiān)測凝血功能，禁用于肝腎功能不全、有出血素質、消化性潰瘍、嚴重高血壓患者、孕婦等患者，能夠很好保證臨床治療的安全性。

綜上所述，低分子肝素能夠有效緩解COPD急性加重期合并肺心病患者的癥狀與體征，改善缺氧和二氧化碳潴留、血液高凝狀態(tài)，促進肺功能改善，延緩病情進展，且安全性良好，值得臨床推廣使用。

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