CD47與淋巴瘤相關性的研究進展

楊 梅 綜述，吳敬波，張智慧 審校

(1．瀘州醫學院附屬醫院腫瘤科，四川瀘州646000;2．四川省腫瘤醫院淋巴瘤病區，成都610041)

淋巴瘤(lymphoma)的發生與發展是許多因素共同作用的結果，其特點是多步驟和異質性，包括轉錄信號的異常、細胞染色體易位、體細胞突變及腫瘤常有的基因擴增、缺失和突變等遺傳因素或是分子的異常。以上因素可引起信號通路異常激活、失活，導致細胞周期、細胞增殖、分化以及凋亡的異常，最終導致淋巴瘤的發生、發展。另外，免疫系統對淋巴瘤的發生、發展中也發揮著重要的作用。早在20世紀70年代，Mantovani等就證明了腫瘤相關巨噬細胞(TAMs)能促進腫瘤的生長［1］。后來，Zhang等也發現了TAMs在直腸癌中起著促進直腸癌轉移的作用［2］。同時，CD47、CD200等抗吞噬信號的表達也使得腫瘤細胞逃避了巨噬細胞的吞噬［3］。在淋巴瘤中，CD47與其特異性配體SIRPα相結合形成的CD47-SIRPα信號復合體，能夠發出抗吞噬信號，抑制巨噬細胞的吞噬，造成免疫系統監視漏洞，促進淋巴瘤的發展［4］。本文對CD47在淋巴瘤的預后和治療方面的作用進行了綜述。

1 CD47的結構與生理功能

CD47是一種廣泛分布于多種細胞表面高度糖化的跨膜蛋白，存在于所有組織的不同細胞上。20世紀90年代，Lindberg等對CD47進行分離純化測序并且同已知蛋白序列作對比，發現并且證明了CD47與整合素相關蛋白(integrin-associated protein，IAP)實為同一分子，因此CD47又被稱作IAP。CD47最早于人胎盤與整合素αVβ3共純化和血小板與β3整合素共免疫沉淀中發現，并對其有所認識，其結構包括一個氨基端細胞外可變區域、一個有3～5個高度疏水的跨膜片段構成的跨膜區域和一個親水的羧基端胞質尾區，功能與整合素相關［5-6］。信號調節蛋白 α(SIRPα)是其特異性配體，主要表達于巨噬細胞和樹突狀細胞等吞噬細胞中［7］。CD47與SIRPα結合可形成 CD47-SIRPα信號復合體，該復合體不但具有調控免疫應答及介導雙向信號調節的作用，而且可參與多種生理活動，如中性粒細胞的趨化、神經系統的發育、巨噬細胞的吞噬等，同時在誘導T細胞的免疫耐受、活化等方面也發揮著調節作用［8］。利用 CD47-SIRPα信號復合體在免疫應答調控及介導雙向信號調節中的作用，采用CD47或是SIRPα的單克隆抗體來阻斷這一信號通路，能促進巨噬細胞對腫瘤細胞的趨化吞噬，為腫瘤的靶向治療提供新的方法。

2 CD47表達相關的調控機制

CD47表達的調控機制目前仍不十分清楚。許多因素都可以影響細胞表面CD47的表達。在生理情況下，CD47主要表達于巨噬細胞、樹突狀細胞及神經細胞表面，與細胞表面的配體相接觸進而來調節細胞的遷移、吞噬及免疫自穩［7］。如細胞運動或是強炎癥刺激時，為了避免正常造血細胞在自骨髓移至外周血或者髓外器官的過程被清除，造血細胞表面的CD47會出現短暫性上調，來抑制了巨噬細胞對其的吞噬作用;感染狀態下，要通過巨噬細胞的吞噬作用來清除炎癥細胞，巨噬細胞表面的SIRPα需要下調來活化吞噬細胞，促進了巨噬細胞的吞噬作用。在免疫反應過程中，CD47-SIRPa信號通路對免疫系統具有雙向調節作用，但以負向調節為主。免疫應答過程中，樹突細胞在抗原呈遞過程中發揮著重要作用，其表面SIRPa的表達極為豐富，有助于提升抗原遞呈能力。因此，單從抗原遞呈的角度來看，該信號通路對于免疫系統的調節是積極正向的［9］;相反，當CD47-Fc融合蛋白與SIRPα相結合時，能降低T細胞對IL-12的反應性，抑制未成熟樹突狀細胞(dendritic cell，DC)表型、功能的成熟和成熟樹突狀細胞細胞因子的分泌［8］。表現出了對于免疫細胞的發育的負向調節作用。腫瘤細胞表面CD47表達水平通常高于正常細胞。首先，這種異常的高表達是由于腫瘤細胞相比于正常細胞更具有免疫原性。其次，可能與細胞的基因突變等相關。如急性骨髓性白血病(AML)干細胞表面CD47的高表達就與FMS樣酪氨酸激酶3的內部串聯重復突變(FLT3-ITD)有關［10］。

雖然許多因素都可以影響細胞表面CD47的表達。但目前唯一確認的CD47表達調節器是轉錄因子核呼吸因子1(Nrf1)［11］。這些調節機制是否與人類腫瘤的進展有關以及是否還有其他的調節機制，還有待進一步研究證明。

3 CD47在淋巴瘤的表達情況

CD47的早期研究發現，CD47在白血病干細胞(leukemiastem cell，LSC)中存在著高表達，如急性髓系白血病(AML)、慢性髓系白血病急變期和T細胞急性淋巴細胞白血病等［12］。隨后，在多種腫瘤組織中均發現了CD47的表達，其中包括多發性骨髓瘤、膀胱癌、直腸癌、黑色素瘤等［13-16］。然而，CD47并非特異性的表達于腫瘤組織，在正常組織中同樣也發現了CD47的表達，其表達的水平卻明顯低于腫瘤組織［17］。

對于淋巴瘤，同樣存在CD47的高表達，如B細胞淋巴瘤患者的外周血及生發中心樣B細胞中CD47的表達水平都明顯高于正常B細胞。同時，研究還發現在不同病理組織學類型的非霍奇金淋巴瘤(NHL)中CD47均有表達，如彌漫大B細胞性淋巴瘤(DLBCL)、濾泡細胞性淋巴瘤(FL)、邊緣區淋巴瘤(MZL)、套細胞性淋巴瘤(FCL)等。但是，在相同病理組織學類型淋巴瘤的各個亞型中，CD47的表達卻存在著明顯差異，如DLBCL的亞型，活化B細胞樣細胞(activated B-cell-like，ABC)中CD47表達水平明顯高于生發中心B細胞樣細胞(germinal centre B-cell-like，GCB)［18］。

4 CD47-淋巴瘤的治療靶點

免疫系統在腫瘤的發生中起著重要的作用。生理條件下，免疫系統存在著一種平衡，即促進巨噬細胞吞噬的信號和抑制巨噬細胞吞噬的信號。當細胞表面CD47的表達水平異常增高時，這種平衡也隨之被打破。CD47就通過與其特異性的受體SIRPα相結合，發出“別吃我”的信號來抑制巨噬細胞對腫瘤細胞的吞噬，進而促進了腫瘤的發生與發展［19］。研究證明，CD47的單克隆抗體能阻斷CD47-SIRPα通路形成的抗吞噬信號，并對腫瘤細胞表現出了靶向性，在增加巨噬細胞對腫瘤細胞的吞噬作用的同時不影響正常細胞。然而，該靶向性不僅需要阻斷抑制細胞吞噬的信號，還需要促進細胞吞噬的信號，如鈣網蛋白(calreticulin)就是這樣一種促進吞噬的信號，通過與其互為受體配體的受體相關蛋白結合而發揮促進吞噬的作用。并且，鈣網蛋白在各種腫瘤細胞的表達水平均明顯高于正常細胞［20］。這進一步說明了為什么CD47抗體對腫瘤細胞具有靶向性。CD47-SIRPα通路將可能成為淋巴瘤靶向治療的一個新靶點。

CD47單抗不僅在血液系統疾病的治療中取得不錯的療效，如在AML及ALL的小鼠模型中，CD47單抗明顯降低了小鼠骨髓及外周血中的白血病細胞，并使小鼠得以長期生存［21-22］。同樣地，實體腫瘤的生長和轉移也能被明顯抑制［4，14］。經CD47單抗治療后的NHL移植小鼠的荷瘤體積明顯縮小，結外受侵程度及可能性也明顯降低，無病生存期和總生存率明顯提高［3，19］。Hiroki等的研究還發現，不管是在體外還是在體內，都能發現CD47的下調增加巨噬細胞的吞噬作用，抑制腫瘤的進一步發展［23］。CD47的抗體阻斷CD47-SIRPα信號通路對淋巴瘤的治療也有著重要的意義。

抗CD47抗體消除腫瘤的機制有很多種。首先，CD47抗體通過阻斷CD47-SIRPα通路，進而提高巨噬細胞的吞噬作用來發揮作用［22］。CD47的抗體分為阻斷性的和非阻斷性的，不同的CD47抗體只有能阻斷CD47-SIRPα通路才能提高巨噬細胞的吞噬作用，而非阻斷性的CD47抗體卻無此作用，如同種型的抗CD45抗體雖能與LSC結合，但卻不能促進吞噬作用。研究還發現，抗CD47抗體的效應與腫瘤的負荷密切相關，在AML和ALL的小鼠模型中，當小鼠骨髓受侵超過70%時，該抗體就不能完全清除腫瘤細胞［21-22］。但是，這些腫瘤細胞在體外就能完全被清除，可見，小鼠骨髓并沒有足夠的巨噬細胞使得腫瘤細胞被完全清除。因此，需要提高巨噬細胞的數量及功能，以增加該抗體的作用［24］。其次，CD47抗體通過增加Fc受體介導的細胞毒性作用來增加清除腫瘤細胞的作用，如抗體依耐性細胞毒性作用(ADCC)和補體依耐性細胞毒性作用(CDC)［25］。在乳腺癌的研究中發現，CD47的單克隆抗體與曲妥珠單抗聯合后，曲妥珠單抗介導的ADCC作用明顯增加［26］。而在NHL的治療中，CD47單抗與利妥昔單抗聯合應用后，對利妥昔單抗也起到了增效作用，使得小鼠體內的腫瘤細胞可以完全被清除，達到完全治愈的效果［18，27］。因為利妥昔單抗也是一種單克隆抗體，其作用機制也包括ADCC和CDC［28］。因此可以推測，利妥昔單抗介導的ADCC和CDC作用受到了CD47單抗的影響。最后，CD47單抗可直接誘導腫瘤細胞的凋亡，包括線粒體膜電位、形態特征及功能的喪失等［29］。研究發現，慢性B淋巴細胞白血病細胞、早幼粒細胞白血病細胞和一些實體腫瘤細胞在使用CD47單抗后均出現凋亡現象［30］。淋巴瘤細胞是否也存在凋亡現象，有待進一步的研究來證實。

靶向藥物的聯合治療將是未來淋巴瘤的治療發展趨勢，這不僅可以提高緩解率，還可有效減少毒性反應，提高患者耐受性，并且有治愈的可能性。

5 CD47與淋巴瘤預后的關系

CD47廣泛表達于各種腫瘤細胞的表面，并且其表達的上調與腫瘤的生長與轉移密切相關［13］。大量研究證明，在卵巢癌、直腸癌等惡性腫瘤中CD47高表達患者易復發、病死率高、生存時間短、預后差［4，13］。乳腺癌患者骨髓中CD47高表達者預后也明顯差于CD47水平低表達者［31］。在一些血液系統惡性腫瘤中CD47表達增加，它能預測ALL對標準化療方案的耐藥情況，也是導致治療的失敗以及死亡風險也增加的原因之一［17-18］。因此，許多學者認為CD47可以作為獨立的預后指標，用以評價直腸癌、AML、乳腺癌等腫瘤患者的遠期預后［2，22］。

淋巴瘤有許多不同的病理類型，各個病理類型預后各不相同。其中CD47的高表達者預后較差。不僅如此，同一病理類型各個亞型的CD47水平也不相同。CD47可作為獨立的不良預后因素用以評價各種淋巴瘤的預后［17-18，23］。在NHL小鼠移植模型的研究中發現，小鼠的肝臟、脾臟、骨髓等結外器官受侵程度取決于CD47的表達水平，CD47表達水平越高，結外受侵程度越嚴重。對于DLBCL，盡管利妥昔單抗提高其生存率，CD47的高表達者的死亡風險仍相對較高。CD47的單克隆抗體能夠能調控CD47的表達，延長小鼠的生存期，提高淋巴瘤預后水平。

6 小結

綜上所述，CD47通過與SIRPα結合，使淋巴瘤細胞逃避免疫監視作用，從而在淋巴瘤的發展中起著重要的作用。CD47的抗體能夠阻斷CD47-SIRPα通路進而影響淋巴瘤的發展進程，CD47可作為淋巴瘤獨立的不良預后因子和潛在的治療靶點。雖然在許多體外及動物試驗中證明了CD47抗體的有效性，但是，要將其應用于臨床還需大量研究來證明其可行性及有效性。

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