內鏡下十二指腸乳頭括約肌柱狀氣囊擴張術用于膽總管結石取石術中的效果

何亞龍 王曉燕 陳萍 張尤歷

(江蘇大學附屬醫院消化科，江蘇鎮江 212001)

隨著內鏡技術的進步，內鏡下逆行膽胰管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成為治療膽總管結石的主要治療方法。在ERCP基礎上發展起來的內鏡下十二指腸乳頭括約肌柱狀氣囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)在臨床上也已廣泛開展和應用。江蘇大學附屬醫院2011年1月—2013年3月應用EPBD對76例患者進行膽總管結石取石術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇大學附屬醫院2011年1月—2013年3月應用EPBD進行膽總管結石取石術的患者76例，其中男性48例，女性28例；年齡28～85歲，平均(57.2±26.5)歲。76例中，原發性膽總管結石42例，膽囊結石伴發膽總管結石28例，膽總管殘余結石6例；單發結石49例，多發結石27例；結石直徑<1 cm者9例，1～1.5 cm者52例，1.5～2.0 cm者15例；伴有十二指腸乳頭旁憩室19例，膽總管下端狹窄6例，扁平乳頭8例。

1.2 治療方法

1.2.1 主要器械 日本Olympus公司TJF260V電子十二指腸鏡，德國ERBE公司2000 s高頻電凝電切器，日本Olympus公司KD-211Q-0725乳頭切開刀，日本Olympus公司普通取石網籃、取石球囊，美國Boston公司柱狀擴張氣囊、碎石網籃。

1.2.2 手術操作 患者術前禁食8 h，術前15 min口服利多卡因膠漿，靜脈注射山茛菪堿10 mg、地西泮10 mg、鹽酸哌替啶50 mg。術中行心電監護。患者取左側俯臥位，十二指腸鏡進入十二指腸降部后，拉直鏡身，擺正并仔細觀察十二指腸乳頭，在透視下鏡身呈倒“7”字型，選擇性膽管插管，造影證實結石后，行乳頭括約肌小切開術，留置導絲，沿導絲置入擴張氣囊導管，使氣囊腰部位于乳頭口；用壓力泵向氣囊內注入經注射用水稀釋的造影劑(1∶1)，根據結石大小及膽總管直徑決定擴張的直徑，當氣囊腰部消失后，保持40～60 s；可以重復擴張2～3次，抽盡造影劑后連同導絲一起取出擴張氣囊。本研究最大擴張直徑是1.8 cm。根據擴張直徑大小決定是否進行碎石，一般對于直徑<1.5 cm的結石，直接用取石網籃取出；當結石直徑大于擴張直徑時，用碎石網籃碎石后，再用取石網籃取出結石；如果碎石后小結石較多，可用普通網籃取出大部分小結石后，再用取石球囊取出小結石。如此反復清理膽道后，用球囊封堵造影排除結石殘留，術后放置塑料支架或鼻膽管。

1.2.3 術后觀察 分別于術后4 h、24 h檢測血、尿淀粉酶，觀察患者有無發熱、嘔吐、腹痛及黑便情況。

2 結 果

76例膽總管結石患者中有73例一次性碎石、取石成功，取石成功率為96.1%；1例因膽總管下端狹窄段較長，無法有效擴張；2例因結石直徑>1.5 cm，且碎石網籃無法碎石，故未能取出結石。平均手術時間(30±12)min，無腸穿孔發生；術中發生活動性滲血5例，經局部噴灑去甲腎上腺液或黏膜下注射1∶10000腎上腺素液后成功止血；術后并發急性胰腺炎(輕癥)1例，高淀粉酶血癥8例，均經保守治療痊愈；平均住院時間(3±0.5)d。

3 討 論

1983年Staritz等[1]設計了EPBD并成功將其應用于膽總管結石的取石。由于EPBD具有出血少、穿孔發生率小及可以保留部分乳頭括約肌功能等優點，目前已廣泛應用于臨床。乳頭括約肌在11～12點方向最薄弱，也就是膽總管括約肌在此處是最薄弱的，且EPBD中柱狀氣囊擴張時呈放射性擴張，所以能保證對膽道括約肌良好的鈍性切割[2]。

EPBD適應證[3]：(1)十二指腸乳頭旁有憩室或憩室內乳頭；(2)扁平乳頭；(3)膽總管下端有炎性狹窄；(4)Billroth Ⅱ式胃切除術者；(5)需要保留部分乳頭括約肌功能者；(6)有凝血功能障礙者。本組病例中有乳頭旁憩室19例、膽總管下端狹窄6例、扁平乳頭8例，EPBD后均成功取石，說明EPBD能夠避免內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)取石可能出現的出血、穿孔等并發癥。

對一些復雜膽總管結石(膽總管結石較大、多發結石及憩室旁乳頭、憩室內乳頭等)患者，單純應用EST取石困難，通常需要反復多次的碎石、取石，存在操作時間長、風險大、費用高等缺點[4]。EPBD能夠使膽道流出道得到充分擴張，本組病例的取石過程非常順利，平均手術時間(30±12)min，說明EPBD縮短了手術操作時間，能夠減輕患者的痛苦和減少并發癥的發生。

本組病例在行EPBD術后取石，未出現腸穿孔及內鏡下不可控制的出血；發生急性胰腺炎1例，高淀粉酶血癥8例，經內科保守治療后均痊愈。文獻[5]報道，EPBD術并不增加胰腺炎的發生率。我們認為，急性胰腺炎的發生與兩方面因素有關：一是EPBD術后乳頭周圍組織水腫，導致胰管流出道一過性受阻；二是十二指腸乳頭開放程度不高，殘留小結石在乳頭水腫時嵌頓于乳頭口，使膽總管壓力升高，當壓力升高超過胰管壓力時，膽汁進入胰管，導致胰腺炎的發生。本組病例均在擴張前行EST小切開術，這樣能夠減輕乳頭部的水腫，且EPBD能夠使膽道流出道充分開放，且術后常規放置鼻膽管，所以有助于避免胰腺炎的發生。

盡管EPBD術后并發腸穿孔及出血的概率較小，但是術后仍要密切觀察，仍要注意以下幾點：(1)憩室內乳頭及扁平乳頭不易撕裂過大；(2)膽總管直徑小于預設的乳頭擴張直徑時，以膽總管直徑為擴張限度；(3)保持擴張壓力的時間一般不能小于40～60 s，防止乳頭開口撕裂后的活動性出血；(4)曾行EST者擴張直徑不宜過大。總而言之，EPBD是一種安全、有效的治療膽總管結石的方法。

[1]Staritz M,Ewe K,Meyer zum Büschenfelde KH.Endoscopic papillary dilation(EPD) for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis[J].Endoscopy,1983,15(Suppl 1):197-198.

[2]龔彪.改良內鏡下乳頭氣囊擴張術應用的可行性研究[J].中華消化內鏡雜志,2006,23(6):407-409.

[3]中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南(2010版)(一)[J].中華消化內鏡雜志,2010,27(3):113-118.

[4]劉軍,鄧登豪,鄒曉平,等.內鏡下膽道支架引流術在復雜膽管結石中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(8):434-435.

[5]于濤,劉亮,陳建,等.內鏡下乳頭球囊擴張術和乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的比較[J].中華內科雜志,2011,50(2):116-119.