微創雙瓣替換并雙極迷宮消融術1例報告

趙東 朱仕杰 張致琦

(復旦大學附屬中山醫院心外科，上海市心血管病研究所，上海 200032)

1 病例資料

患者，男性，44歲，活動后胸悶、心悸、氣急1年余，伴咳嗽、乏力1月余，房顫病史2～3年，診斷為風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，主動脈瓣中重度關閉不全，心房顫動，紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅲ級，2013年7月8日入我院治療。

體格檢查：心率70次/min，心律不齊，心尖區可聞及3/6級收縮期雜音，胸骨左緣3、4肋間可聞及3/6級舒張期雜音，雙側下肢無水腫。

血常規及肝腎功能正常。X線胸片：兩肺紋理增多，心影增大。心電圖：心房顫動。超聲心動圖：風濕性心臟病；二尖瓣增厚，交界粘連，開放受限，瓣口面積0.9 cm2，提示二尖瓣重度狹窄；主動脈瓣增厚鈣化，可見中重度反流；肺動脈收縮壓65 mmHg，左室射血分數55%，左房未見血栓。胸部CT：兩上肺見少許泡狀透亮影，右肺中、下葉見少許條索影，提示兩上肺輕度肺氣腫，右肺少許陳舊灶。肺功能正常。

術前低分子肝素皮下注射1周，于術前1 d停用。手術過程：經過積極的術前準備后，行微創雙瓣替換術聯合微創雙極迷宮消融術(cox-maze Ⅳ方法)。手術在全麻及體外循環下進行，全麻誘導成功后插雙腔氣管插管及食道超聲探頭，通過經食道超聲心動圖檢查再次確認左房無血栓。患者先取90°右側臥位，放置體表除顫電極，電極片分別貼于右側第2肋間腋前線處和左側第6肋間腋后線處；消毒鋪巾后行左側第3肋間腋中線至腋后線弧形切口，長度約4 cm，由第3肋間進胸，單肺通氣后打開心包(此切口可以充分暴露左側上、下肺靜脈開口及左心耳)，由左側第5肋間腋中線處打洞，插入帶光源的探測棒，于左上、下肺動脈開口后方探入并送入導引條，在導引條的牽引下，將雙極射頻消融鉗夾器套過左上、下肺動脈，并夾閉左上、下肺動脈(盡量靠近心房側)進行射頻消融，消融結束后用標測筆進行標測，評價效果并尋找消融不完全之處；射頻消融完成后，切斷Marshall韌帶，用鉗閉器鉗閉并切除左心耳，止血、逐層關胸。調整患者體位至平臥位，右側抬高45°，更換體表除顫電極，將電極片分別貼于右側肩胛骨處和左側第5肋間腋前線處；于右側第3肋間胸骨旁至腋中線處行弧形切口，長度約5 cm，由第3肋間進胸，沿胸骨右緣切斷第3、4肋骨，注意處理右側乳內動脈，打開心包并懸吊，沿第3肋間撐開，暴露心臟，通過這一切口，可以充分暴露上腔靜脈、右側上、下肺靜脈、部分升主動脈及部分右心房；于右側第6肋間腋中線處打洞，將雙極射頻消融鉗夾器套過右側上、下肺動脈，夾閉右上、下肺動脈(盡量靠近心房側)進行射頻消融，消融結束后用標測筆進行標測，評價效果并尋找消融不夠完全之處。行股動靜脈插管，股靜脈插管至近下腔靜脈開口處；上腔靜脈使用直角插管，由第2肋間腋中線處打洞插入，上、下腔靜脈分別套帶，左房引流管從右上肺靜脈開口處插入。采用經左右冠脈開口順行灌注結合冠狀靜脈竇逆行灌注保護心肌：阻斷主動脈后，切開主動脈，經左、右冠脈開口順行灌注，待心臟完全停跳后切開右房及房間隔，行二尖瓣替換術，二尖瓣換用外徑27 mm的人工機械瓣，待二尖瓣操作完成后于冠狀靜脈竇插入灌注管行逆行灌注，再行主動脈瓣替換術，主動脈瓣換用外徑23 mm的人工機械瓣。用雙極射頻消融鉗夾器在右心房前壁處消融，并切除右心耳。主動脈阻斷鉗開放后，于升主動脈插入倒吸管，持續負壓吸引倒吸管及左房引流管。另外，在切開心臟前，即開始在手術野低流量(4 L/min)持續灌注CO2，注意將CO2彌散頭放置在心包腔較低處，直至各切口完全縫閉后方可停止CO2灌注。術中行食道超聲，監測心肌收縮力及排氣情況。

患者體外循環154 min，主動脈阻斷116 min。術后心臟自動復跳，心律恢復為竇性。術后應用鹽酸胺碘酮注射液(靜脈推注泵)維持心律；2 d后改為口服鹽酸胺碘酮片，2次/d。患者未輸血，病理檢查結果提示二尖瓣、主動脈瓣纖維組織增生且膠原化。術后1周出院，心功能恢復至Ⅱ級，出院后口服鹽酸胺碘酮片，1次/d，維持竇性心律。

2 討 論

以往，體外循環心臟手術切口多為胸骨正中切口，需要鋸開胸骨，創傷較大，術后患者往往疼痛較明顯，恢復過程較長，也增加了傷口感染的可能性；此外，對于年輕患者而言，胸部正中的明顯瘢痕易造成心理陰影[1]。

近年來，微創心臟手術蓬勃發展。微創手術創傷小，可以縮短住院時間、節省資源，術后患者恢復快，對美觀影響小，得到了多數學者的認可。Mihaljevic等[2]總結了1000例隨訪7年的微創心臟手術患者的臨床資料，并與胸骨正中切口手術比較，發現微創手術明顯縮短了住院時間及從出院到恢復正常工作的時間，同時節約了血制品、止痛產品、抗生素等資源；因而他認為，微創心臟手術近期和遠期效果均優于胸骨正中切口手術。

相對于心臟單個瓣膜的微創手術，臨床上極少開展心臟多瓣膜的微創手術。Joshi等[3]采用胸骨上端劈開至第3肋間“J”型向右橫斷的切口完成了17例雙瓣替換術(二尖瓣及主動脈瓣)。但是，這種切口也破壞了胸骨的完整性，而且切口瘢痕明顯，術后疼痛及感染的發生率也較高。Kypson等[4]采用右側胸腔第4肋間切口行雙瓣替換術，這種切口雖然能較好地暴露心房，但是主動脈顯露較差，而且需要借助特殊的主動脈阻斷設備及胸腔鏡輔助才能完成。因此，選擇一種能夠利用相對簡單的設備而安全有效地完成心臟多瓣膜手術的微創切口非常重要。

我們借鑒Colvin等[5]的經驗并加以改進，采用胸骨右側第3肋間弧形切口，長度5 cm左右，由第3肋間進胸，沿胸骨右緣切斷第3、4肋骨，沿第3肋間撐開，暴露心臟，采用右房及房間隔切口暴露二尖瓣，一般均能順利完成操作；對于左室較小、暴露二尖瓣較困難者或行二尖瓣成形術等需要充分顯露二尖瓣的手術時，可沿房間隔切口向上延長剪開左房頂，以充分顯露二尖瓣。主動脈瓣替換術采用主動脈根部橫切口，適當地用縫線牽引便可充分暴露主動脈瓣。這一切口的優點在于：保持了胸骨的完整性，減少了術后感染的機會，還在美容方面具有明顯的優勢。我們多次采用這一切口進行多瓣膜心臟手術，無患者出現嚴重并發癥，未出現術中被迫擴大切口的情況，且體外循環時間及主動脈阻斷時間接近常規切口手術，不增加患者手術的整體風險。

目前已有多位學者進行了微創瓣膜手術聯合微創房顫消融手術，但尚無采用第3肋間切口行微創雙瓣替換術聯合微創雙極迷宮消融術的報告[6-8]。本例手術的體外循環及主動脈阻斷時間稍長，可能與術者首次操作、手法欠熟練有關。但是由于應用了順灌加逆灌的心肌保護措施以及手術野持續低流量灌注CO2的措施，手術安全性仍能夠得到保障，與胸骨正中切口心臟手術相比，未增加手術的整體風險。在實際操作中，如果患者心功能較好且不伴有其他嚴重疾病的話，可以先行微創雙極迷宮消融術，再行微創雙瓣替換術，因為鉗閉一側肺靜脈對血液回流影響不大，并且有益于體外除顫，較為安全。本例即按此順序操作。如果患者心功能較差或存在其他嚴重疾病的話，可以考慮先行微創雙瓣替換術，待心跳恢復、體外循環停止后，再行微創雙極迷宮消融術。

[1]Joshi P, Doshi C, Vinchurkar M,et al.Minimally invasive combined aortic and mitral valve replacement[J].Heart Lung Circ,2011,20(4):231-233.

[2]Mihaljevic T, Cohn LH, Unic D,et al. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results[J]. AnnSurg,2004, 240(3):529-534.

[3]Joshi P, Doshi C, Vinchurkar M,et al.Minimally invasive combined aortic and mitral valve replacement[J].Heart Lung Circ,2011,20(4):231-233.

[4]Kypson AP, Glower DD.Port-access approach for combined aortic and mitral valve surgery[J].Ann Thorac Surg,2002,73(5):1657-1658.

[5]Colvin SB, Grossi EA, Ribakove G, et al.Minimally Invasive Aortic and Mitral Valve Operation[J].Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2000,5(3):212-220.

[6]Massimiano PS,Yanagawa B,Henry L,et al.Minimally Invasive Fibrillating Heart Surgery: A Safe and Effective Approach for Mitral Valve and Surgical Ablation for Atrial Fibrillation[J].The Annals of Thoracic Surgery,2013,96(2):520-527.

[7]Bolotin G,Kypson AP,Nifong LW,et al. Robotically-Assisted Left Atrial Fibrillation Ablation and Mitral Valve Repair Through a Right Mini-Thoracotomy[J].The Annals of Thoracic Surgery,2004,78(4):e63-e64.

[8]Moten SC, Rodriguez E, Cook RC,et al.New ablation techniques for atrial fibrillation and the minimally invasive cryo-maze procedure in patients with lone atrial fibrillation[J].Heart Lung Circ,2007,16(3):S88-93.