輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石120例

晁海鵬 劉文清 江蘇省金壇市中醫醫院泌尿外科 金壇 213200

輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石120例

晁海鵬 劉文清 江蘇省金壇市中醫醫院泌尿外科 金壇 213200

輸尿管中下段結石；輸尿管硬鏡；鈥激光；碎石

我院泌尿外科于2011年3月—2014年3月采用經尿道輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石120例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

本組120例，男76例，女44例，年齡23～76歲，平均42歲；病程2天～6個月，平均2.5個月；輸尿管中段結石85例，下段結石35例；左側輸尿管結石88例，右側32例；結石數目1～3枚，平均1.2枚；B超測量結石長徑0.8～1.8cm，平均1.2cm；合并泌尿道感染5例，輸尿管繼發息肉25例，輸尿管狹窄1例。93例曾行體外沖擊波碎石（extra-corporeal shockwave lithotripsy，ESWL）治療1～4次無效。120例常規行泌尿B超及靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）檢查明確診斷。結石近端均伴有不同程度腎積水、輸尿管擴張。術前行腹部X線平片（kidney ureter bladder，KUB）定位結石。選擇結石直徑≥0.6cm或經ESWL治療失敗的輸尿管中下段結石。

2 治療方法

使用德國Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡，美國科醫人鈥激光治療機。連續硬膜外麻醉，取截石位。直視下將輸尿管硬鏡經尿道置入膀胱，注意觀察膀胱及雙側輸尿管開口情況，檢查有無新生物、輸尿管開口水腫及噴尿等。尋找到患側輸尿管開口，利用液壓擴張輸尿管開口及壁間段，在斑馬導絲引導下采用旋轉側入法或上挑側入法進鏡，調整液壓灌注壓力，保持鏡下視野清晰，在導絲引導下沿輸尿管的走行逐步進鏡檢查，上行過程中應保持導絲前端位于視野內，操作輕柔，在接近結石時撤離導絲，防止結石上移，仔細觀察結石大小及其與輸尿管黏膜情況，有無繼發息肉形成及狹窄等。將鈥激光光纖自輸尿管鏡工作通道置入直抵結石，設置功率0.8～1.0J，頻率為8～10Hz，采用“蠶食法”進行碎石，至結石直徑＜2mm。碎石完畢后進鏡入腎盂，檢查可視范圍內有無結石殘留或其他病變；常規留置雙J管及導尿管；所有病例術前常規行尿培養，根據藥敏結果合理使用抗生素；術后3天復查泌尿B超或KUB，了解有無結石殘留及輸尿管導管留置位置有無變動。無特殊情況導尿管于術后1～3天拔除，雙J管根據具體病情于術后2～4周拔除。

3 治療結果

本組120例，一次性碎石成功118例，成功率98.3%，1例因輸尿管撕脫中轉開放手術，1例因輸尿管狹窄改為開放手術。25例合并輸尿管繼發息肉均用鈥激光切除息肉后碎石成功；5例合并泌尿道感染者，術后予以抗感染治療后痊愈；手術時間25～70min，平均40min。術后住院時間2～7天，平均3.5天；116例獲影像學（KUB或B超）隨訪2～6個月，平均4.6個月，均未發現結石復發及輸尿管狹窄等并發癥。

4 討 論

成功進鏡是手術成功的前提，掌握好輸尿管鏡進鏡技巧至關重要。進鏡困難的原因有輸尿管解剖異常、狹窄、痙攣、扭曲及息肉遮擋等[1]。筆者嘗試以下方法可明顯提高入鏡成功率：①保持視野清晰，熟悉鏡下輸尿管解剖，尤其是輸尿管進入膀胱的角度變化。對于輸尿管開口解剖異常者，可嘗試采用“雙管引導入鏡法[2]”進行入鏡操作；②輸尿管狹窄時，應在輸尿管導管或導絲引導下，采用“壓、旋、撬”等方法直視下入鏡至輸尿管；對于輸尿管扭曲者，應取頭低臀高位，托起患側腰部，使患側腎臟上移，拉直輸尿管，根據輸尿管扭曲方向及時調整輸尿管鏡進鏡角度。一般情況下，應遵循“先進導絲再進鏡”的原則，切不可盲目進鏡或粗暴進鏡，避免頻繁進出輸尿管，以免導致輸尿管撕脫或穿孔。

結石合并輸尿管狹窄和術中結石移位可能是影響手術結果的重要因素[3]。碎石過程中，如何防止結石上移是提高手術成功率的關鍵。筆者認為以下措施可有效防止結石上移：①適當調整體位，如頭高腳低位；②減少沖洗液的壓力，避免加壓；③根據術中情況隨時調節功率大小，盡量采用低能量、低頻率；④術中見結石光滑，易于移動，可用套石籃圍住結石后再行碎石[4-5]；⑤碎石應從結石邊緣開始，采用“蠶食法”逐步碎石，不宜從結石中間開始碎石，盡量保留結石的支撐點，以減少對結石的正面沖擊力；⑥術中可適度靜脈注射呋塞米10～20mg，利用尿液的沖擊力降低結石上移速度。

鈥激光穿透深度淺，對周圍組織熱損傷范圍小，不僅有碎石的功能，而且可進行精確的切割和止血，對于結石合并輸尿管繼發息肉者，可用高能量鈥激光切除息肉，直至管腔通暢。對于結石合并輸尿管狹窄者，理論上鈥激光可以切割輸尿管狹窄，但這方面我們經驗不足，可能對于大部分患者仍需轉為開放手術，本組1例因輸尿管狹窄較重遂改為開放手術。

文獻[6]報道，留置雙J管可引起腰腹部疼痛、血尿及膀胱刺激癥狀等不適，增加患者生理及經濟負擔，對于不復雜的輸尿管結石，特別是單純輸尿管中下段結石術后常規留置雙J管是不必要的。但筆者認為，留置雙J管可防止血塊及碎石堵塞，有利于碎石排出，減少術后輸尿管梗阻、感染及發生狹窄的幾率，也有利于輸尿管黏膜損傷后的修復，但術后應盡早拔除。本組病例均為輸尿管中下段結石，為減輕患者術后不適，于術后2～4周拔除雙J管。

本組資料顯示，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石安全、高效、創傷小、恢復快，但熟練掌握輸尿管硬鏡鈥激光手術技巧可減少并發癥。

［1］張忠云，趙磊，甘露，等.輸尿管硬鏡手術進鏡困難的處理［J］.廣東醫學，2011，32（19）：2546-2547.

［2］雛向寧，王文娟，陳凌武.輸尿管開口解剖異常時的輸尿管鏡“雙管引導入鏡法”應用體會：附12例報告［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，5（2）：62-63.

［3］李德新，許力為，丁國慶，等.腔內鈥激光碎石術治療輸尿管結石影響因素研究［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：24-26.

［4］高曉康，董焱鑫，錢云程，等.NTrap結石攔截網在輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石中的應用［J］.中國微創外科雜志，2012，12（6）：527-529.

［5］趙曉風，張豫才，潘家波，等.聯合應用鈥激光及套石籃與單用鈥激光在經尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的比較研究［J］.中國微創外科雜志，2011，11（6）：554-556.

［6］喻翔翔，楊嗣星，夏樾，等.經輸尿管鏡鈥激光碎石術后留置雙J管的臨床研究［J］.臨床外科雜志，2010，18（11）：739-740.

修回日期：2014-07-04

2014-06-16